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様式第42号（３号紙） '様式第42号（３号紙）'!Print_Area ＊14 薬剤師の証明 （職員氏名） 処方せんを交付 した診療機関の 名＿称 所在地 担当医 氏名 １． ３． ２． ４． 調剤期間 年 月 日から 日まで 日間 調剤実日数 日 医師 番号 処方月日 調剤月日 処方 調剤 数量 調剤報酬点

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４号紙訪問看護事業者の証明 （訪問看護期間） 年月日から年月日まで訪問看護の回数回保健師、助産師、看護師指示期間円×回円年月日から年月日まで准看護師（特別指示期間） 円×回円年月日から年月日まで専門の研修を受けた看護師

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/53_y42_4_a.pdf種別：pdf サイズ：95.317KB

様式第42号（４号紙） '様式第42号（４号紙）'!Print_Area ＊15 訪問看護事業者の証明 （職員氏名） 傷病名 （訪問看護期間） 年 月 日から 日まで 傷病の 経過 訪問看護の回数 回 基本 療養費 （Ⅰ） （Ⅱ） 保健師、助産師、看護師 指示 期間 指示期間 円 × 准看護師 （特別指示期間） 専門の

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印を記入すること。 ２新たにリハビリテーションを受けようとする場合は、その実施を必要と認める旨の医師等の証明書を添付すること。 ３リハビリテーションに要する額を予定できる場合は、その予定額を記入すること。 ４「７送金希

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令第１条職員 障害等級 級 傷病名及び障害の部位 ２ リハビリテーションを必要とする理由別添「医師等の証明書」のとおり ３ 種類 期間 金額（円） 内容 訓練指導料 宿泊料 食事料 サービス料 その他 計 年月日から 年月日まで ４ 申請金額 円 ５ 希

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当する□にレ印を記入すること。 ２「２補装具を必要とする理由等」の欄の記入に代えて同様事項を記載した医師等の証明書を添付してもよいこと。 ３補装具に要する額を予定できる場合は、その予定額を記入すること。 ４「８送金希望口座

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/55_y44_a.pdf種別：pdf サイズ：147.88KB

当する□にレ印を記入すること。 ２「２補装具を必要とする理由等」の欄の記入に代えて同様事項を記載した医師等の証明書を添付してもよいこと。 ３補装具に要する額を予定できる場合は、その予定額を記入すること。 ４「８送金希望口座

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/55_y44_a.xlsx種別：エクセル サイズ：28.823KB

務教育学校、中等教育学校の前期課程並びに特別支援学校の小学部及び中学部の在校者を除く。 ）の在学又は在校を証明する書類 （２）専修学校の在学者にあっては、修業年限を証明することができる書類、公共職業能力開発施設又は職業

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務教育学校、中等教育学校の前期課程並びに特別支援学校の小学部及び中学部の在校者を除 く。）の在学又は在校を証明する書類 （２）専修学校の在学者にあっては、修業年限を証明することができる書類、公共職業能力開発施設又は職業

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前にすでに支部長に提出されたものと重複するものについては、添付する必要はないこと。 （１）就労していることを証明する書類 （２）未就学の子を保育所等に預け、又は未就学の子が保育所等に預けられていることを証明する書類 （３）地

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