検索結果

支部様式第1号 支部様式第1号!Print_Area 現認書_OFF 現認書_ON 事実証明書_OFF 事実証明書_ON 支部様式第１号 被災職員所属・職・氏名 災害発生日時 年 月 日（ ） 時 分頃 傷病名 入力はこちらへ（様式に収まらない場合は別紙に記載してください。） 現認又は

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/70_sy1.xlsx種別：エクセル サイズ：31.425KB

支部様式第４号 － 第三者加害報告書（交通事故） 当事者甲（相手方） 乙（被災職員） 分頃甲の自賠責保険証明書番号乙の傷病名災害発生日時氏名氏名事故発生の状況午時所属年月日（） 天候交通状況明暗道路状況信号又は標識速度信号駐・停車禁

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/75_sy4.pdf種別：pdf サイズ：283.833KB

様式第4号_2!Print_Area 支部様式第４号 第三者加害報告書（交通事故） 当事者 甲（相手方） 氏名 甲の自賠責保 険証明書番号 乙（被災職員） 乙の傷病名 所属 災害発生日時 年 月 日 （ ） 午 時 分頃 事故発生の状況 天候 交通 状況 明暗 道路状況 舗装 歩道 見通し 信

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/75_sy4_20230119.xlsx種別：エクセル サイズ：57.76KB

支部様式第６号看護証明書 （注）完全看護が実施されている病院で、さらに付添看護を必要とする場合は、その理由を詳細に上部余白に記入すること。 上記のとおり相違ないことを証明します。 医療機関の年月日看護師が得られなかった

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/77_sy6_a.pdf種別：pdf サイズ：151.955KB

支部様式第6号 支部様式第6号!Print_Area 支部様式第６号 看護証明書 所属 認定番号 氏名 傷病名 入院期間 年 月 日から 日まで 日間 付添看護を必要とした場合 看護人の種別 被災職員との続柄 （ ） 付添看護を必要とした理由 （病状等を具体 的に記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/77_sy6_a.xlsx種別：エクセル サイズ：23.969KB

称 (例個室、特別室) １日当たり室料差額円円月日まで日まで日間入院期間年月日から年氏名傷病名上級室・個室等証明書所属認定番号

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/78_sy7_b.pdf種別：pdf サイズ：51.331KB

支部様式第7号 支部様式第7号!Print_Area 支部様式第７号 上級室・個室等証明書 所属 認定番号 氏名 傷病名 入院期間 年 月 日から 日まで 日間 個室等を必要とした期間 上級室、個室等を必要とした理由（具体的に記入してください。） 等級別室料 名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/78_sy7_b.xlsx種別：エクセル サイズ：39.507KB

年月日 ×円 ××円 ×× 円×日間円×日間円×日間医学管理診断書料入院室料差額 （※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） 薬剤深夜・緊急その他基準薬剤薬剤日摘要年月日から日まで月年診療期間診療実日数日日月年傷病の経過入院

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/89_sy16_2_c.pdf種別：pdf サイズ：62.657KB

入院 入院年月日 病・診・衣 入院基本料・加算 日間 診断書料 円 入院室料差額 （※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） 特定入院料・その他 食事 基準 診療報酬点数表により計算できるもの 合計点数点×１点単価円 診療報酬点数により計算でき

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/89_sy16_2_c.xlsx種別：エクセル サイズ：27.021KB

料イ回ロ回ハ回二回あん法料冷あん法温あん法イ回ロ回ハ回二回イ回ロ回ハ回二回その他文書料□認定請求用□休業証明合計千円上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、診療に当たった医療機関に療養補償

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/95_y6_sy2_2_a.pdf種別：pdf サイズ：237.188KB