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務教育学校、中等教育学校の前期課程並びに特別支援学校の小学部及び中学部の在校者を除く。 ）の在学又は在校を証明する書類 （２）専修学校の在学者にあっては、修業年限を証明することができる書類、公共職業能力開発施設又は職業

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務教育学校、中等教育学校の前期課程並びに特別支援学校の小学部及び中学部の在校者を除 く。）の在学又は在校を証明する書類 （２）専修学校の在学者にあっては、修業年限を証明することができる書類、公共職業能力開発施設又は職業

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前にすでに支部長に提出されたものと重複するものについては、添付する必要はないこと。 （１）就労していることを証明する書類 （２）未就学の子を保育所等に預け、又は未就学の子が保育所等に預けられていることを証明する書類 （３）地

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にすでに支部長に提出されたものと重複するも のについては、添付する必要はないこと。 （１）就労していることを証明する書類 （２）未就学の子を保育所等に預け、又は未就学の子が保育所等に預けられていることを証明する書類 （３）地方

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と。 （１）死亡した要介護年金受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他要介護年金受給権者の死亡の事実を証明する書類又はその写し （２）申請者と死亡した要介護年金受給権者との続柄に関する市区町村長の発行する証明書 （

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と。 （１）死亡した要介護年金受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他要介護年金受給権者の死亡の事実を証明する書類 又はその写し （２）申請者と死亡した要介護年金受給権者との続柄に関する市区町村長の発行する証明書 （

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在学証明書等（小学校、中学校、義務教育学校、中等教育学校の前期課程並びに特別支援学校の小学部及び中学部の在学者を除く。 ） 報告者と在学者等が生計を同じくしていることを認めることのできる書類認定番号 １報告者の受けてい

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支給事由消滅年月 支給事由が 消滅した理由 卒業 退学 その他 内容 ４特記事項 ５添付書類 在学証明書等（小学校、中学校、義務教育学校、中等教育学校の前 期課程並びに特別支援学校の小学部及び中学部の在学者を除く。） 報告者と在学者等

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事由が□不就労□不就労□不就労 □その他□その他□その他消滅した理由内容内容内容 ５特記事項 □就労していることを証明する書類 ６添付書類□保育所等に預け、又は預けられていることを証明する書類 □生計を同じくしていることを認めるこ

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支部様式第１号備考事実証明は、現認者がいないときに、報告を受けた上司等が、報告の内容、その後の対応、調査内容等について記載してください。 日現認者又は所属事実証明者の職・氏名年月上記のとおり現認しました。 証明します。 現認

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