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２号紙医師の証明年月日から年月日まで日間診療実日数日年月日から年月日まで日間入院基本料・加算特定入院料・その他基準診療費の合計額円上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 年月日診療機関の （職員氏名） 名称所在

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様式第42号（２号紙） '様式第42号（２号紙）'!Print_Area ＊13 医師の証明 （職員氏名） 診療時の症状 診療期間 年 月 日から 日まで 日間 診療実日数 日 診療費の内訳 金額（円） 初診 再診 在宅 投薬 内服 屯服 外用 調剤 処方 麻毒 調基 注射 皮下筋肉内 静脈内 その他 処置

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３号紙薬剤師の証明 １．３． ２．４． 年月日から年月日まで日間調剤実日数日 ．．点点点点 ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． 回時間外加算等（点）指導料（点）合計点数点合計金額円上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 年月日薬局の名称処方せん受付回数摘要調剤基本

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様式第42号（３号紙） '様式第42号（３号紙）'!Print_Area ＊14 薬剤師の証明 （職員氏名） 処方せんを交付 した診療機関の 名＿称 所在地 担当医 氏名 １． ３． ２． ４． 調剤期間 年 月 日から 日まで 日間 調剤実日数 日 医師 番号 処方月日 調剤月日 処方 調剤 数量 調剤報酬点

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４号紙訪問看護事業者の証明 （訪問看護期間） 年月日から年月日まで訪問看護の回数回保健師、助産師、看護師指示期間円×回円年月日から年月日まで准看護師（特別指示期間） 円×回円年月日から年月日まで専門の研修を受けた看護師

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様式第42号（４号紙） '様式第42号（４号紙）'!Print_Area ＊15 訪問看護事業者の証明 （職員氏名） 傷病名 （訪問看護期間） 年 月 日から 日まで 傷病の 経過 訪問看護の回数 回 基本 療養費 （Ⅰ） （Ⅱ） 保健師、助産師、看護師 指示 期間 指示期間 円 × 准看護師 （特別指示期間） 専門の

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印を記入すること。 ２新たにリハビリテーションを受けようとする場合は、その実施を必要と認める旨の医師等の証明書を添付すること。 ３リハビリテーションに要する額を予定できる場合は、その予定額を記入すること。 ４「７送金希

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令第１条職員 障害等級 級 傷病名及び障害の部位 ２ リハビリテーションを必要とする理由別添「医師等の証明書」のとおり ３ 種類 期間 金額（円） 内容 訓練指導料 宿泊料 食事料 サービス料 その他 計 年月日から 年月日まで ４ 申請金額 円 ５ 希

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当する□にレ印を記入すること。 ２「２補装具を必要とする理由等」の欄の記入に代えて同様事項を記載した医師等の証明書を添付してもよいこと。 ３補装具に要する額を予定できる場合は、その予定額を記入すること。 ４「８送金希望口座

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当する□にレ印を記入すること。 ２「２補装具を必要とする理由等」の欄の記入に代えて同様事項を記載した医師等の証明書を添付してもよいこと。 ３補装具に要する額を予定できる場合は、その予定額を記入すること。 ４「８送金希望口座

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