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、添付する必要はないこと。 （１）死亡受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他死亡受給権者の死亡の事実を証明する書類又はその写し（未支給の補償が年金たる補償であるとき又は未支給の福祉事業が傷病特別給付金、年金

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/32_y26_a.pdf種別：pdf サイズ：159.651KB

、添付する必要はないこと。 （１）死亡受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他死亡受給権者の死亡の事実を証明する書類又はその写し（未支給 の補償が年金たる補償であるとき又は未支給の福祉事業が傷病特別給付金、年金

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(3)傷病の現状 （報告者の氏名） については上記のとおりであると認めます。 (4)傷病の今後の見込み ＊６医師の証明 (1)傷病の種類（傷病名・傷病の部位等） (2)傷病の経過及び治療方法の概要日所在地名称医師の氏名医療機関の年月

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者は、＊印の欄には記入しないこと。 ３年月日の記載には元号を用いる。 年月日の記載には元号を用いる。 ＊６医師の証明 (1)傷病の種類（傷病名・傷病の部位等） (2)傷病の経過及び治療方法の概要 (3)傷病の現状 (4)傷病の今後の見込み （報告者の氏

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１）傷病の種類（傷病名・傷病の部位等） （２）傷病の経過及び治療方法の概要 （３）傷病及び障害の現状言語能力医師の証明については上記のとおりであると認めます。 行動能力食事用便精神能力 （４）傷病及び障害の今後の見込み所在地医師の

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日第級この申請書による外科後処置等の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名受任者の ４内訳は「＊13医師の証明」欄記載のとおり円 ５内訳は「＊14薬剤師の証明」欄記載のとおり円訪問看護内訳は「＊15訪問看護事業者の証明」欄記載のと

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費用の支払を請求します。 医療機関等の名称 受任者の 所在地 氏名（代表者名） ４ 診療費 内訳は「＊13医師の証明」欄記載のとおり 円 ５ 調剤費 内訳は「＊14薬剤師の証明」欄記載のとおり ６ 看護料 訪問看護内訳は「＊15訪問看護事業者の証明」欄記載の

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２号紙医師の証明年月日から年月日まで日間診療実日数日年月日から年月日まで日間入院基本料・加算特定入院料・その他基準診療費の合計額円上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 年月日診療機関の （職員氏名） 名称所在

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様式第42号（２号紙） '様式第42号（２号紙）'!Print_Area ＊13 医師の証明 （職員氏名） 診療時の症状 診療期間 年 月 日から 日まで 日間 診療実日数 日 診療費の内訳 金額（円） 初診 再診 在宅 投薬 内服 屯服 外用 調剤 処方 麻毒 調基 注射 皮下筋肉内 静脈内 その他 処置

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３号紙薬剤師の証明 １．３． ２．４． 年月日から年月日まで日間調剤実日数日 ．．点点点点 ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． ．． 回時間外加算等（点）指導料（点）合計点数点合計金額円上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 年月日薬局の名称処方せん受付回数摘要調剤基本

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