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欄の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、本欄には「別紙のとおり」 と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 ４「＊３所属部局の長の証明」の欄の証明が困難である場合の取扱い

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欄の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、本欄には「別紙のとおり」 と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 ４「＊３所属部局の長の証明」の欄の証明が困難である場合の取扱い

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」の欄の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、本欄には「別紙のとおり」と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 常勤令第１条職員所属部局・課・係名（電話 １被災職員に関する

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欄の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、本欄には「別紙の とおり」と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 公務災害担当課（ 担当者 連絡先 前後 ２災害発生の状況等 (1)災害発

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欄の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、当該欄には「別紙のとおり」と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 ５「２災害発生の状況等」の欄の（１）には、災害が注意事項３の①及び②

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費請求明細」欄記載のとおり円 ４内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり円訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する任意

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円 ４ 調剤費 内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり ５ 看護料 訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり 日から 日間 看護師の資格 日まで 有 無 ６ 移送費 交通費 片道 回 から まで km 往復 その他の移送費 ７ 上記以外の療養

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準円×日間特定入院料・その他円×日間円×日間合計点数１点単価点×円円円上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、診療に当たった医療機関に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。 ） 年月日診

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数により計算できないもの 診断書料・入院室料差額等 診療費請求合計額 上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、診療に当たった医療機関に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。） 名称 診療機関の

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回時間外加算等（点）指導料（点）合計点数点合計金額円上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、調剤に当たった薬剤師に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。 ） 年月日薬局の担当医氏名調剤期間 ＊11（職

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