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の居住費及び食事の提供に係る利 用料と明確に区分して受領していますか。 ３ 11 保険給付の請求のための証明書の交付 法定代理受領サービスに該当しない介護医療院サービスに係る費用の支払いを受けた場合は、提供した介護医

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た場合には、提供した介護保健施設サービスの内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を入所者に対して交付していますか。 条例第345条 法第48条 第7項 第12条 領収証には介護保健施設サービスに

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用料領収証と併用する必要がある場合は、二重記載とならないようご注意ください。 12 保険給付の請求のための証明書の交付 法定代理受領サービスに該当しない短期入所生活介護に係る利用料の支払を受けた場合は、提供した短期

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用料領収証と併用する必要がある場合は、二重記載とならないようご注意ください。 13 保険給付の請求のための証明書の交付 法定代理受領サ－ビスに該当しない通所介護に係る利用料の支払を受けた場合は、提供した通所介護の内容、

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ては、それぞれ個別の費用ごと に区分して記載していますか。 施行規則第65条 13保険給付の 請求のための 証明書の交付 法定代理受領サ－ビスに該当しないサービスに係る利用料の支払を受けた場合は、提供したサ－ビスの内容、費用の額

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ありません。） 国家資格等、都道府県知事免許以外の場合は、この欄に斜線を引いてください。 (ウ)年月日 免許証、資格証明書等の日付を、次のように簡略化して記入してください。 〈例〉昭和63年4月5日→S.63.4.5 平成10年10月15日→H.10.10.15 (エ)番

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を記入してください。 国家資格等、都道府県知事免許以外の場合は、この欄に斜線を引いてください。 (ウ)年月日資格証明書、免許証等の日付を次のように簡略化して記入してください。 〈例〉昭和63年4月5日→S.63.4.5 平成10年10月15日→H.10.

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19937/t43.docx種別：ワード サイズ：21.867KB

を記入してください。 国家資格等、都道府県知事免許以外の場合は、この欄に斜線を引いてください。 (ウ)年月日資格証明書、免許証等の日付を次のように簡略化して記入してください。 〈例〉昭和63年4月5日→S.63.4.5 平成10年10月15日→H.10.

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19937/t44.docx種別：ワード サイズ：24.47KB

算書、貸借対照表、製造原価報告書） （個人事業主の場合は確定申告書の写し） １ 法人県民税及び法人事業税の納税証明書の写し（過去３か月以内交付） （個人事業主の場合は個人事業税の納税証明書の写し） ＊納税証明書の「その他証明を受けよ

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第16条の３第２項） ①（９）①の認定薬局開設者の氏名に係る届書認定薬局開設者の戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書（認定薬局開設者が法人であるときは、登記事項証明書） ②（９）①の役員に係る届書新たに役員となった者が精神の機能

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