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容指定申請書(第１号様式)□記載誤りや不整合がないことを確認 （名称・所在地・代表者・管理者・電話番号・FAX番号・登記事項証明書・添付書類など） □郵便番号の間違い注意指定に係る記載事項（付表１） 平面図（参考様式２） □事業の運営を行うために必

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken01_ho-mon_kaigo0303.pdf種別：pdf サイズ：158.152KB

ま介護ねっと」の「介護給付費等に係る体制等状況一覧表添付書類等チェックリスト」を参照資格が必要な職種の資格証明書 □看護職員 □資格証記載の氏名から変更がある場合、変更が確認できる公的な証明書（運転免許証、戸籍抄本等） 従業

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken02_ho-mon_nyuuyoku0303.pdf種別：pdf サイズ：162.302KB

等の相談窓口（埼玉県国民健康保険団体連合会、通常の事業の実施地域内の市町村担当課） 資格が必要な職種の資格証明書 □管理者（保健師または(正)看護師）□看護職員□理学療法士□作業療法士□言語聴覚士 □資格証記載の氏名から変更がある場

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken03_ho-mon_kango0303.pdf種別：pdf サイズ：178.463KB

等の相談窓口（埼玉県国民健康保険団体連合会、通常の事業の実施地域内の市町村担当課） 資格が必要な職種の資格証明書 □理学療法士□作業療法士□言語聴覚士 □資格証記載の氏名から変更がある場合、変更が確認できる公的な証明書（運転

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken04_ho-mon_riha0303.pdf種別：pdf サイズ：157.524KB

等の相談窓口（埼玉県国民健康保険団体連合会、通常の事業の実施地域内の市町村担当課） 資格が必要な職種の資格証明書 □生活相談員□看護職員□機能訓練指導員 □資格証記載の氏名から変更がある場合、変更が確認できる公的な証明書（運

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken06_tu-sho_kaigo0303_2.pdf種別：pdf サイズ：175.968KB

容指定申請書（第１号様式）□記載誤りや不整合がないことを確認 （名称・所在地・代表者・管理者・電話番号・FAX番号・登記事項証明書・添付書類など） □病院・診療所・介護老人保健施設・介護医療院の別 □郵便番号の間違い注意指定に係る記載事項（付表７－

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken07_tu-riha0303_2.pdf種別：pdf サイズ：179.524KB

指定申請書（第１号様式） □記載誤りや不整合がないことを確認 （名称・所在地・代表者・管理者・電話番号・FAX番号・登記事項証明書・添付書類など） □空床利用型・併設型・単独型の別 □郵便番号の間違い注意指定に係る記載事項（付表８－１～３） 設備・備品等一

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken08_tanki-nyusyo0303_2.pdf種別：pdf サイズ：178.705KB

容指定申請書（第１号様式）□記載誤りや不整合がないことを確認 （名称・所在地・代表者・管理者・電話番号・FAX番号・登記事項証明書・添付書類など） □郵便番号の間違い注意指定に係る記載事項（付表９） 商業登記事項証明書（直近３か月以内の原本）□現

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken09_tanki-ryouyou0303_2.pdf種別：pdf サイズ：160.652KB

指定申請書（第１号様式） □記載誤りや不整合がないことを確認 （名称・所在地・代表者・管理者・電話番号・FAX番号・登記事項証明書・添付書類など） □郵便番号の間違い注意指定に係る記載事項（付表１０） 土地・建物が賃貸にあってはその契約書の写し□法

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken10_tokutei0303_2.pdf種別：pdf サイズ：183.836KB

容指定申請書（第１号様式）□記載誤りや不整合がないことを確認 （名称・所在地・代表者・管理者・電話番号・FAX番号・登記事項証明書・添付書類など） □利用者の推定数 □郵便番号の間違い注意指定に係る記載事項（付表１１） 商業登記事項証明書（直近３か

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken11_hukusiyo-gu0303.pdf種別：pdf サイズ：162.012KB