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ださい。 添付書類 １設置者に関する書類 （１）設置者が法人である場合 法人の定款又は寄附行為及び登記事項証明書（省令第２６条の２第１項関係） （２）申請者が個人である場合 住民票の写し（省令第２６条の２第２項関係） ２第１号様式３社会

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19760/01kakutan_shinseisyo_kinyurei_0304-2.doc種別：ワード サイズ：52KB

行事業で研修を受け、認定特定行為業務従事者の認定を受けた者は、研修を実施した機関の名称を記入します。 修了証明書の発行日を記入 １特別養護老人ホームで、１４時間以上の施設内研修を修了し、認定特定行為業務従事者の認定を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19760/03_2meibo_kinyurei.xls種別：エクセル サイズ：47KB

在地 （郵便番号－） 都道市区 府県町村 （ビルの名称等） 認定を受けようとする特定行為 研修修了年月日/ 修了証明書番号 １．口腔内の喀痰吸引 年月日/ ※口腔内の喀痰吸引（人工呼吸器装着者） 年月日/ ２．鼻腔内の喀痰吸引 年月日/ ※鼻腔内の喀痰吸引（人

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19760/5-1.doc種別：ワード サイズ：38.484KB

する都道府県知事に提出しなければならない。 一申請者が法人である場合は、その定款又は寄付行為及び登記事項証明書二申請者が個人である場合は、その住民票の写し三申請者が法第四十八条の四各号に該当しないことを誓約す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19760/534865.pdf種別：pdf サイズ：344.657KB

受付番号 認定特定行為業務従事者認定証原本証明申請書 １登録年月日年月日 ２認定証登録番号第号 ３証明を必要とする理由 申請日年月日 フリガナ 氏名 生年月日年月日生 住所 電話番号（） ※平日昼間に連絡がとれる番号を記載のこと

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19760/genponsyomei.doc種別：ワード サイズ：33KB

いて、運用上一定の行為の実施が認められている介護職員等については、必要な知識、 技能を修得した者である旨の証明を受け、認定特定行為業務従事者認定証の交付を受けた場合に、喀痰吸引及び経管栄養を実施することができるも

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19760/zenbun.pdf種別：pdf サイズ：226.912KB

。 本人確認方法入力（選択式） 本人確認番号は、戸籍謄本、戸籍抄本、住民票、住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書、個人番号カードの場合は「1」半角数字で入力してください。 その外は本人を確認した書類に書いてある健康保険

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19768/30kaigoinyoukoyoushiki9-1.pdf種別：pdf サイズ：162.366KB

。 本人確認方法入力（選択式） 本人確認番号は、戸籍謄本、戸籍抄本、住民票、住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書、個人番号カードの場合は「1」半角数字で入力してください。 その外は本人を確認した書類に書いてある健康保険

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19768/30kaigoinyoukoyoushiki9-2.pdf種別：pdf サイズ：164.088KB

に破産手続きを行っており、令和元年８月３ １日を持って清算の予定。 過去に受講していた者に対する措置（修了証明書の再発行手続き等について） ・指定を受けた研修は平成２５年１０月１５日までに修了予定・現在受講している受講生に対

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19768/r4kaigoinyokoyoushiki5.pdf種別：pdf サイズ：123.478KB

記入例別紙１７ 科目・カリキュラム履修証明書令和元年８月２０日株式会社さいたまっち様事業者名株式会社こばとん代表職・氏名代表取締役社長埼玉こばとん下記の者が介護保険法施行令（平成１０年政令第４１２号）第３条第１項第１号ロ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19768/r4seienbeshi17.pdf種別：pdf サイズ：93.563KB