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サービス事業所・・・・付表１６ ・居宅訪問型児童発達支援事業所・・・付表１７ ・保育所等訪問支援事業所・・・・・・付表１８ 3 登記事項証明書又は条例 - ○法人の履歴事項全部証明書【原本】を添付 ○地方自治体は施設設置に係る条例を添付 4 位置、建物の平面図 参考様

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する。この場合、その提供した障害児入所支援の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を入所給付決定保護者に対して交付するものとする。 ３次に定める費用については入所給付決定保護者から

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19629/jinyusyo_modelunei080326.docx種別：ワード サイズ：36.853KB

受ける。この場合、その提供した児童発達支援の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を通所給付決定保護者に対して交付する。 ３次に定める費用については通所給付決定保護者から徴収する。 （１）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19629/r5uneikiteicenter.docx種別：ワード サイズ：29.904KB

活動の場面、給食時間、登降園時等就学児の場合：教科学習、休み時間、移動教室等 ○訪問支援員は、訪問に当たっては、身分証明書の携帯が必要である。 ②行動観察 ○はじめは、こどもの様子を丁寧に観察することから始める。 こどもの発達段階や障

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区分」欄については、該当する番号に○を付してください。 ２資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。 重度障害児支援加算に関する届出書 １施設の名称 ３重度棟の設置状況 重度棟の設

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供加算 体制様式-21 ・人工内耳装用児支援加算 体制様式-22 ・支援プログラム公表 体制様式-23 ・実務経験（見込）証明書 参考様式4 参考様式4（記入例） 届出書!A1 参考６_勤務体制!A1 提出書類一覧!A1 '参考様式４（記入例）'!A1 '強度行動障害児支援加算(児

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うとする施設から、別紙１の「５管理費スプリンクラー設置加算分申請書」及びスプリンクラー設備を設置したことを証明する書類（消防施 行規則第３１条の３第３項にいう消防機関が発行する検査済証又は当該設備整備工事の完了を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19629/tsuchiseko.pdf種別：pdf サイズ：250.499KB

うとする施設から、別紙１の「５管理費スプリンクラー設置加算分申請書」及びスプリンクラー設備を設置したことを証明する書類（消防施 行規則第３１条の３第３項にいう消防機関が発行する検査済証又は当該設備整備工事の完了を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19629/tsuti.pdf種別：pdf サイズ：251.001KB

所期間明細書（様式９）を添付するものとする。 教育費等の別表に定める費用を請求する場合は、 別表に定められた証明書等を添付するものとする。 ３交付要綱の改正により、支弁済みの措置費に差額が生じた場合は、交付要綱が改正され

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記入する こと。 ４入退所、入退院、措置停止等があった場合は、備考欄に月日と該当事由を記入すること。 在学（通学）証明書 児童名 公共交通機関を利用している児童の通学方法 通学区間 利用交通機関名 上記のとおり相違ないことを証明し

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