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指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用） '指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用）'!Print_Area 別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・調剤・訪問看護ステーション（医療保険）） 指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhiiryou2.xlsx種別：エクセル サイズ：347.549KB

書類等は裏面をご覧ください。 添付書類（①～④は全員必要です。⑤⑥は該当者のみ必要です。） ① 指定医療機関が作成した療養証明書 ※申請書の２に記載した全ての指定医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション）それぞれの療養証明書が必要で

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.docx種別：ワード サイズ：50.281KB

等は裏面をご覧ください。 添付書類（①～④は全員必要です。 ⑤⑥は該当者のみ必要です。 ） ① 指定医療機関が作成した療養証明書 ※申請書の２に記載した全ての指定医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション）それぞれの療養証明書が必要です。 ※埼

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.pdf種別：pdf サイズ：161.34KB

別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護、訪問看護ステーション（介護保険）） ※自己負担上限月額日日単位円円日日単位円円日日単位円円日日単位円円 ③ 上記のとおり証明します。 (注) 記載内容について、お問い合わせさせていただく場合が

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyoukaigo.pdf種別：pdf サイズ：96.179KB

指定難病療養証明書(介護) 別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護、訪問看護ステーション（介護保険）） 指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyoukaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：31.335KB

算定...................................................................９ 支給認定申請に必要な書類・記入例---------------------１１ 支給認定申請に必要な書類一覧........................................................１１ 支給認定申請書の記入例.................................................................１２ 証明書類の注意事項........................................................................１４ 健康保険確認書類と課税（非課税）証明書のフローチャート...................１７ 収入状況申告書について..................................................................１８ 個人番号（マイ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8sinkinotebiki.pdf種別：pdf サイズ：6031.961KB

日明・大・昭・平・令指定難病・小児慢性年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 自己負担上限月額が最高額（３０,０００円）になることを承諾し、 市町村民税（所得割）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8sinseisyokisairei.pdf種別：pdf サイズ：775.207KB

書類・記入例---------------------------------------------２ 転入申請に必要な書類一覧（原則原本の提出をお願いいたします）...........................２ 支給認定申請書の記入例........................................................................................４ 証明書類の注意事項...............................................................................................６ 必要書類の添付省略可否のフローチャート................................................................９ 収入状況申告書について.....................................................................................１０ 個人番号（マイナンバー）に

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請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nenmainanbatyousyo.docx種別：ワード サイズ：45.788KB

番号申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nenmainanbatyousyo.pdf種別：pdf サイズ：370.779KB