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指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用） 別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・原則適用者用） 指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者

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組合（土建国保、建設国保など） ①患者本人及び②患者と同じ健康保険に加入している方全員の市町村・県民税課税（非課税）証明書 ※義務教育修了前の児童で証明書記載の扶養人数に記載されている方の証明書は省略可能です。 ＜下記のア〜ウ全て

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7henkoukisairei.pdf種別：pdf サイズ：975.491KB

合計が２５１,０００円以上である場合などで、自己負担上限月額が最高額（３０,０００円）になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 ただし、被用者保険に加入かつ被保険者の市町村民税非課税の方及び国

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7kinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：5455.148KB

算定...................................................................９ 支給認定申請に必要な書類・記入例---------------------１１ 支給認定申請に必要な書類一覧........................................................１１ 支給認定申請書の記入例.................................................................１２ 証明書類の注意事項........................................................................１４ 健康保険書類と課税証明書のフローチャート.......................................１７ 必要書類の添付省略可否のフローチャート..........................................１８ 収入状

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7sinnkisinnseinotebiki4.pdf種別：pdf サイズ：3072.835KB

書類・記入例---------------------------------------------２ 転入申請に必要な書類一覧（原則原本の提出をお願いいたします）...........................２ 支給認定申請書の記入例........................................................................................４ 証明書類の注意事項...............................................................................................６ 必要書類の添付省略可否のフローチャート................................................................９ 収入状況申告書について.....................................................................................１０ 個人番号（マイナンバー）に

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請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyo.docx種別：ワード サイズ：45.616KB

番号申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyo.pdf種別：pdf サイズ：301.71KB

請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyohenko.docx種別：ワード サイズ：45.616KB

番号申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyohenko.pdf種別：pdf サイズ：301.71KB

・大・昭・平・令 指定難病・小児慢性 年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 ただし、被用者保険に加入かつ被保険者の市町村民税非課税の方及び国民健

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