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県単独指定難病療養証明書（医療） 様式第７号の９ 県単独指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月額 公費負担

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指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。 事業所の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者番号受給者名受給者証の疾患名 ※適用区分公費負担者番号介護保険被保険者番号サービスの種類年月利用

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県単独指定難病療養証明書(介護) 様式第７号の１０ 県単独指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月額 公費負担者

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保険者・市町村から支給された医療費（高額療養費など）が確認できるもの （通知のコピーなど） 医療機関等から療養証明書の発行手数料等を請求されることがあります。 その発行手数料等は申請者の負担となります。 １支給申請ができる

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は必要ありません。 法定代理人 ※裏面も御確認ください 添付書類(①～④は全員必要です。⑤～⑥は該当者のみ必要です。) ①療養証明書 申請書中２に記載した全ての指定医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション）それぞれの療養証明書が必要です。 ※

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用いた情報照会により添付を省略することができます。 詳細は3頁をご確認ください。 ⑤市町村・県民税課税（非課税）証明書（原本） ・(市町村民税非課税の場合)患者の障害基礎年金その他年金、給付金等の振込通知書等のコピー ※必要な課税証明

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常時装着（注） □高額難病治療継続者である。 （継続認定された方のみ対象） 受診を希望する医療機関 （注）所定様式の証明書を添付してください。 証明された事項が認定基準に適合するか審査をします。 ※県使用欄階層［］高額［有・無】呼吸器［有・無】 【記入例】

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区分窓口での患者負担額 ① 公費負担額 (この欄は記入しないでください) １か月分のレセプトの総日数療養証明書総食事数有効期間内の食事療養費負担額年月日～年月日 5 1 1 1 左記のうち、有効期間内の日数 ※特定疾患等に係る償還払

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疾患等に係る償還払い（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 保険種別に〇

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日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式７号の４ ① 3割 1割 2割療養証明書 １か月分のレセプトの総日数 ※特定疾患等に係る償還払い（介護保険適用分）を受けるための書類です。 事業所等の方がす

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