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正本用） 添付書類の原本証明 下記の書類の写しは、原本と相違ないことを証明する。 記 １ 死亡診断書 ２その他 令和年月日 医療法人会 理事長印 注１．上記書類名は、必要に応じて加除すること。 注２．日付は、申請日を記入すること。 （副本用） 添付

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法、定款又は寄附行為に定められた解散に関する手続を経たことを 証する書類（社員総会議事録、定款、全社員の印鑑証明書） ３財産目録及び貸借対照表（前期決算期末のもの及び直近のもの） ４残余財産の処分に関する事項を記載した書

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うちの副本１部は、認可後認可書を添付して申請者に交付する。 (3)提出する３部のうち正本以外のものについては、証明書等の添付書類は写しでも差し支えないが、その場合には理事長名での原本証明が必要である。 （※原本証明例：「この謄

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したので、医療法施行令第５条の１２の規定により届出します。 記 １変更事項 ２登記年月日 添附書類登記事項証明書 eq \o\ad(登記事項変更登記完了届, )

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正本用） 添付書類の原本証明 下記の書類の写しは、原本と相違ないことを証明する。 記 １ 定款 ２不動産賃貸借契約書 ３ 医師（歯科医師）免許証 ４その他 年月日 医療法人会 理事長印 注１．上記書類名は、必要に応じて加除すること。 注２．日付は、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19442/06genponsyomei.doc種別：ワード サイズ：31.5KB

記する際に必要となる。控えが必要な場合は、別途作成すること。 (3)提出する３部のうち正本以外のものについては、証明書、全部事項証明書等の添付書類は写しでも差し支えないが、その場合には理事長名での原本証明が必要である。 （※原

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19442/06hennkouryuui.doc種別：ワード サイズ：49KB

と） 医療法人の役員としての欠格事項には該当しません。 以上のとおり相違ありません。 年月日 氏名印 ※印鑑証明書を添付すること。

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全体の面積と診療所部分だけの面積の両方を記入する。 （例：延９００.０ｍ2のうち１００．０ｍ2) ・「構造」は、建物の登記簿謄本（全部事項証明書）上の記載と合わせる。 雑居ビル等の一室で開設する場合は、診療所のある階数も記入する。 （例：鉄筋コンクリート造陸

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19442/380541.doc種別：ワード サイズ：47.5KB

全体の面積と事業所部分だけの面積の両方を記入する。 （例：延９００.０ｍ2のうち１００．０ｍ2) ・「構造」は、建物の登記簿謄本（全部事項証明書）上の記載と合わせる。 雑居ビル等の一室で開設する場合は、事業所のある階数も記入する。 （例：鉄筋コンクリート造陸

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済する責任を負う。 ４前項の規定にかかわらず、業務執行者は、その職務を行うについて注意を怠らなかったことを証明したときは、同項の責任を負わない。 ５第３項の業務執行者の責任は、免除することができない。ただし、第２項の超過

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