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（総合周産期母子医療センター・地域周産期母子医療センター・救命救急センター）における後期研修を修了したことを証明します。 年月日 病院名 病院長

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/05.doc種別：ワード サイズ：37.5KB

出ます。 記 １病院名及び診療科名 ２病院の所在地 ３就職年月日年月日 上記のとおり就職していることを証明します。 年月日 病院名 病院長

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/06.doc種別：ワード サイズ：38KB

勤務証明書 年月日 （宛先） 埼玉県知事 病院名 病院長 下記の者は、当院において勤務したことを証明します。 記 １住所 ２氏名 ３診療科名 ４勤務した期間 年月日から年月日まで

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/09.doc種別：ワード サイズ：37.5KB

様式第２号記入例後期研修受講証明書令和７年○月○日 （宛先） 埼玉県知事病院名○○病院病院長浦和次郎下記の者は当院（総合周産期母子医療センター・地域周産期母子医療センター・救命救急センター）において、後期研修を受講していること

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/15-2koukikensyuuzyukousyoumeisyo.pdf種別：pdf サイズ：90.238KB

３猶予を受けようとする期間令和○○年○月○日から令和○○年○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/28-2koukiyuuyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.479KB

３猶予を受けようとする期間令和○○年○月○日から令和○○年○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/28-3koukiyuuyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.479KB

３猶予を受けようとする期間令和○○年○月○日から令和○○年○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/28koukiyuuyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.479KB

（総合周産期母子医療センター・地域周産期母子医療センター・救命救急センター）における後期研修を修了したことを証明します。 令和７年○月○日病院名○×総合病院病院長行田次郎提出日を記入してください。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/29koukikensyuusyuuryouhoukokusyo.pdf種別：pdf サイズ：89.711KB

３猶予を受けようとする期間令和○○年○月○日から令和○○年○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/30koukihenkannyuuyorei-2.pdf種別：pdf サイズ：94.569KB

部付属病院産婦人科 ２病院の所在地○×市○△□区３－１５－１ ３就職年月日令和○○年○月○日上記のとおり就職していることを証明します。 令和７年○月○日病院名○△大学医学部付属病院病院長○△二郎提出日を記入してください。 貸与決定通知に記載されて

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/30koukikinmutodokekinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.379KB