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様式第４号配置従事者身分証明書書換え交付申請書令和３年２月１日 （宛先） 埼玉県知事住所埼玉県春日部市大沼１－７６ 申請者氏名木場埼玉医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行細則第３条第１項の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19146/11kakikae2_kisairei.pdf種別：pdf サイズ：126.078KB

名 申請人_TEL STel NM_申請人_TEL 処理区分 cobShoriKbn NM_処理区分 申請・届出情報 Chkonline NM_電子申請フラグ 使用関係証明書 被使用者 種別 薬剤師 ・ 登録販売者 その他（ ） 登録番号等 登録年月日等 勤務 内容 管理者等 （業態： 管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 所在地

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19146/20260316yousiki_4.xlsx種別：エクセル サイズ：306.885KB

令和年月日 従事証明書 埼玉県知事○○○○様 住所 氏名 下記の者は、年月日から年月日までの年ヶ月の間、 名称： 所在地： 許可番号： において、 （医薬品・医薬部外品・化粧品・医療機器）の （製造・品質管理・製造販売後安全管理）に関する業務に従事していたこと

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19151/juujishoumeisho.docx種別：ワード サイズ：14.065KB

令和○○年○○月○○日 従事証明書 埼玉県知事 ○○ ○○ 様 住所 東京都千代田区霞が関２－１－１ 氏名 株式会社コバトン化粧品 代表取締役 小羽 トン ㊞ 下記の者は、○○年○○月○○日から△△年△△月△△日までの××年間、 名 称：株式会社コバトン化粧品所 在 地：埼玉県さいたま市浦和区高

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19151/seihan-juujishoumeisho2.pdf種別：pdf サイズ：63.104KB

門上記が、株式会社コバトン化粧品の組織図ならびに品質管理及び製造販売後安全管理に係る体制図であることを証明します。 令和○年○月○日住所埼玉県さいたま市浦和区高砂３－１５－１ 氏名株式会社コバトン化粧品代表取締役小羽トン

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19151/soshiki-taisei.pdf種別：pdf サイズ：88.561KB

人がいます。 また、購入者の氏名及び住所を確認してからでないと、交付できないものもあります。 販売店から、身分証明書の提示を求められた場合は、御協力をお願いします。 Ｑ．使わなくなった毒物劇物を隣の工場に売りたいのだけど Ａ．

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19153/dokugekiguide.pdf種別：pdf サイズ：6007.937KB

請者と総括製造販売責任者との雇用契約書の写しその他使用関係を証する書類 ５総括製造販売責任者の資格を証明する書類＊２ ６他の製造販売業許可証の写し（同所在地で現に取得している場合） ７製造販売品目一覧表（参考資料） ８

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19156/1keshohinseihanshinki_r080507.pdf種別：pdf サイズ：73.722KB

総括製造販売責任者の資格を証する書類 （薬剤師免許証の写し（＊1）（写しを申請書に添付し、原本を窓口に提示）、 卒業証明書、単位取得証明書、従事年数証明書等） ④組織図（法人のみ）（＊2） ⑤品質管理に係る体制に関する書類（＊2） アＧＱＰ省令第４条第４項

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19156/1seihansinki_r080507.pdf種別：pdf サイズ：75.642KB

証する書面 ３申請者と責任技術者との雇用契約書の写しその他使用関係を証する書類 ４責任技術者の資格を証明する書類＊ ５製造予定品目一覧表及び製造工程に関する資料 ６他の区分の製造業許可証の写し（同所在地で現に取得

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19156/2keshohinseizoushinki_r080507.pdf種別：pdf サイズ：76.536KB

オンライン提出の場合、薬剤師免許証等の原本を窓口に提示する証書等の写しに、「当該写しが原本と相違ない旨」、「原本証明を行う年月日」、「申請者等の氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）」 を記載し、原本証明を行ったものを添付す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19156/2seizousinki_r080507.pdf種別：pdf サイズ：101.293KB