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３猶予を受けようとする期間令和○○年○月○日から令和○○年○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/28-2koukiyuuyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.479KB

３猶予を受けようとする期間令和○○年○月○日から令和○○年○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/28-3koukiyuuyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.479KB

３猶予を受けようとする期間令和○○年○月○日から令和○○年○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

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（総合周産期母子医療センター・地域周産期母子医療センター・救命救急センター）における後期研修を修了したことを証明します。 令和７年○月○日病院名○×総合病院病院長行田次郎提出日を記入してください。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/29koukikensyuusyuuryouhoukokusyo.pdf種別：pdf サイズ：89.711KB

３猶予を受けようとする期間令和○○年○月○日から令和○○年○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/30koukihenkannyuuyorei-2.pdf種別：pdf サイズ：94.569KB

部付属病院産婦人科 ２病院の所在地○×市○△□区３－１５－１ ３就職年月日令和○○年○月○日上記のとおり就職していることを証明します。 令和７年○月○日病院名○△大学医学部付属病院病院長○△二郎提出日を記入してください。 貸与決定通知に記載されて

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/30koukikinmutodokekinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.379KB

作成例勤務証明書令和７年○月○日 （宛先） 埼玉県知事病院名○×総合病院病院長行田次郎下記の者は、当院において勤務したことを証明します。 記 １住所所沢市●●１０－１１ ２氏名所沢太郎 ３診療科名小児科 ４勤務した期間令和○○年○月○日から令和○○年○

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19415/32koukikinumusyoumeisyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：60.764KB

方法についてはP９〜P１３を参照してください。 P22に記載例があります。 7 ⑥市区町村長の発行する世帯員全員の所得証明書又は非課税証明書全員・令和６年分（令和６年１月〜１２月）の所得の内容を証明する所得証明書を提出してください。 ・世帯

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19422/r7taiyonosiori.pdf種別：pdf サイズ：879.89KB

。 〇住所は住民票に記載されている住所を記入してください。 ○裏面の貸与番号の記入は不要です。 (2)臨床研修受講証明書（様式第２号）22ページ ○必要事項を記入の上、病院長の記名をお願いします。 (3)臨床研修資金貸与金口座振込依頼書32

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19423/01r7rinsyoutebiki.pdf種別：pdf サイズ：628.635KB

。 〇住所は住民票に記載されている住所を記入してください。 ○裏面の貸与番号の記入は不要です。 (2)後期研修受講証明書（様式第２号）22ページ ○必要事項を記入の上、病院長の記名をお願いします。 (3)後期研修資金貸与金口座振込依頼書32

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19424/02r7koukitebiki.pdf種別：pdf サイズ：700.324KB