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後期研修受講証明書後期研修受講証明書 年月日 （宛先） 埼玉県知事 病院名 病院長 下記の者は当院（総合周産期母子医療センター・地域周産期母子医療センター・救命救急センター）において、後期研修を受講していることを証明します。 記 １

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19391/17r-koki.doc種別：ワード サイズ：37.5KB

勤務証明書 年月日 （宛先） 埼玉県知事 病院名 病院長 下記の者は、当院において勤務したことを証明します。 記 １住所 ２氏名 ３診療科名 ４勤務した期間 年月日から年月日まで

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19391/21r-kinmu.doc種別：ワード サイズ：37KB

３猶予を受けようとする期間令和○○年○○月○○日から令和○○年○○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19391/23-2rinsyouyuuyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.729KB

３猶予を受けようとする期間令和○○年○○月○○日から令和○○年○○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19391/23-3rinsyouyuuyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.729KB

３猶予を受けようとする期間令和○○年○○月○○日から令和○○年○○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19391/23-4rinsyouyuuyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.729KB

３猶予を受けようとする期間令和○○年○○月○○日から令和○○年○○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19391/23-5rinsyouyuuyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.729KB

３猶予を受けようとする期間令和○○年○○月○○日から令和○○年○○月○○日まで ４免除を受けようとする額円 ５理由（当該理由を証明する書類を添付すること。 ） 該当しない方を二重線で消してください。 提出日を記入してください。 猶予申請の場合は記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19391/23rinsyouyuuyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.729KB

研修資金貸与条例施行規則第11条の規定により報告します。 上記の者は、当院における臨床研修を修了したことを証明します。 令和７年○月○日病院名○×総合病院病院長行田次郎提出日を記入してください。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19391/24-2rinsyoukensyuusyuuryouhoukokusyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：86.451KB

研修資金貸与条例施行規則第11条の規定により報告します。 上記の者は、当院における臨床研修を修了したことを証明します。 令和７年○月○日病院名○×総合病院病院長行田次郎提出日を記入してください。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19391/24rinsyoukensyuusyuuryouhoukokusyokinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：86.451KB

部付属病院産婦人科 ２病院の所在地○×市○△□区３－１５－１ ３就職年月日令和○○年○月○日上記のとおり就職していることを証明します。 令和７年○月○日病院名○△大学医学部付属病院病院長○△二郎提出日を記入してください。 貸与決定通知に記載されて

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19391/25rinsyoukinnmutodokekinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：94.323KB