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象の方全員が市町村民税が非課税の場合申請者（患者又は保護者）の収入（注）を次頁の表に適用 （注）市町村民税非課税証明書に記載されている「合計所得額と公的年金等収入額」及び遺族年金、障害年金などの年額を合計した額 ●その他人工

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様式７号の５ 様式７号の５!Print_Area この申請書に様式７号の６「療養証明書」（居宅サービス事業者による証明）を添付してください。 ただし、医療保険で訪問看護等サービスを支払った場合は様式７号の２を添付してください。 特定疾患等療

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ださい。 （申請者名義の口座であること） 金融機関名口座名義（カタカナ） 普通当座この申請書に様式７号の６「療養証明書」（居宅サービス事業者による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書埼玉県知事年月日申請者郵便番

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様式７号の３ 様式７号の３!Print_Area この申請書に様式７号の４「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (介護医療院・介護療養型医療施設用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フ

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義（カタカナ） 年月～年月分を下記のとおり申請します。 公費負担者番号受給者氏名この申請書に様式７号の４「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書埼玉県知事年月日申請者郵便番号及び

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様式７号の１ 様式７号の１!Print_Area この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (医療機関・調剤薬局用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日

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険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 被保険者この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 郵便番号及び住所日中の連絡先電話番号埼玉県知事受給者氏名口

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第５第３項ただし書により、療養費の支給を受けようとするときは、申請者は特定疾患等療養費支給申請書及び療養証明書（様式第７号の１から第７号の６まで）又は県単独指定難病に係る療養費支給申請書及び療養証明書（様式第７

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実例；病理所見はないが、PrP遺伝子変異を認め臨床所見が矛盾しないもの 3.疑い例；病理所見がなく、PrP遺伝子変異も証明されていないが、遺伝性プリオン病を示唆する臨床所見があるもの 臨床病型：1.家族性CJD 2.GSS（ゲルストマン・ストロ

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実例；病理所見はないが、PrP遺伝子変異を認め臨床所見が矛盾しないもの 3.疑い例；病理所見がなく、PrP遺伝子変異も証明されていないが、遺伝性プリオン病を示唆する臨床所見があるもの臨床病型：1.家族性CJD 2.GSS（ゲルストマン・ストロ

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