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） □高額難病治療継続者である。 （継続認定された方のみ対象） 受診を希望する医療機関名称所在地 （注）所定様式の証明書を添付してください。 証明された事項が認定基準に適合するか審査をします。 様式第１－３号 ※県使用欄階層［］高額［有・無】呼

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：187.582KB

常時装着（注） □高額難病治療継続者である。 （継続認定された方のみ対象） 受診を希望する医療機関 （注）所定様式の証明書を添付してください。 証明された事項が認定基準に適合するか審査をします。 ※県使用欄階層［］高額［有・無］呼吸器［有・無］ 「保護者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/06_r4_kentankinyurei.pdf種別：pdf サイズ：317.593KB

ー) <保健所記入欄> □対面□郵送 番号 確認 □個番カード□通知カード□住民票等□住基ネット□その他( ) 代理 □登記事項証明書( )□委任状□その他( ) 身元 確認 □個番カード□運転免許証(経歴証明書)□旅券□障害者手帳( )□在留カード □特別永住者証明書□写真付き身分証明書

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kojinbangou.docx種別：ワード サイズ：42.339KB

ンバー) <保健所記入欄>□対面□郵送番号確認 □個番カード□通知カード□住民票等 □住基ネット□その他( ) 代理 □登記事項証明書( ) □委任状□その他( ) 身元確認 □個番カード□運転免許証(経歴証明書)□旅券□障害者手帳( )□在留カード □特別永住者証明書□写真付き身分証

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kojinbangou.pdf種別：pdf サイズ：235.189KB

ふりがな氏名離脱の見込み (参考） （県単独指定難病用）人工呼吸器等装着者に係る証明書性別 １．男 ２．女生年月日 １．明治２．大正 ３．昭和４．平成 ５．令和年月日生（満歳） 生活状況食事１．自立２．部分介助３．全介助椅子とベッド間の移動１．自立２．

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r6_jinkou_kokyuuki.pdf種別：pdf サイズ：103.305KB

人工呼吸器 人工呼吸器!Print_Area （県単独指定難病用）人工呼吸器等装着者に係る証明書 ふりがな 性別 １．男 ２．女 生年月日 １．明治２．大正 ３．昭和４．平成５．令和 年月日生（満歳） 氏名 県単独指定難病名 （該当るものに○） ※人工呼吸器、体外式補助人工心臓

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象の方全員が市町村民税が非課税の場合申請者（患者又は保護者）の収入（注）を次頁の表に適用 （注）市町村民税非課税証明書に記載されている「合計所得額と公的年金等収入額」及び遺族年金、 障害年金などの年額を合計した額 ●その他人工

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ものに限ります。 ④世帯全員の記載がある住民票（申請日から1年以内に発行されたもの） ⑤市町村・県民税課税（非課税）証明書（原本） ・(市町村民税非課税の場合)患者の障害基礎年金その他年金、給付金等の振込通知書等のコピー ※必要な課税証明

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加入している方全員（※1）の・加入している健康保険が確認できる書類のコピー等（別紙参照） ・市町村・県民税課税（非課税）証明書（※2） （※1）患者が18歳未満で保護者（申請者）が後期高齢者医療広域連合に加入している場合は、保護者（申請者）の書類も

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れぞれの欄に分けて記入してください。 なお、その際、歯科分の管理番号は⑦欄外に併記してください。 上記のとおり証明します。 点点円年月国保社保会計時にオンライン資格確認システム又は限度額認定証で確認した場合のみ、高額医療

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