検索結果

績を 示す書類 （第21条第3項及び第8項の規定に基づく場合、論文・報告書等の添付） ☐実績を２以上有することを証明する書類（論文・報告書等）が添付されている ☐適切 ☐不適切 ☐非該当 ☐その他 委託の有無 有・無 有の場合 （委託契約書等又は様式第

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19330/20250714_2-1.docx種別：ワード サイズ：66.896KB

ます。 ・ ・ 様式第3-1号（都道府県、市町村のがん対策の企画立案又は実施に必要ながんの調 査研究であることを証明する書類関係）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19330/20250714_3-1.docx種別：ワード サイズ：34.276KB

る誓約書 （２）様式第3-1号都道府県、市町村のがん対策の企画立案又は実施に必要ながんの調査研究であることを証明する書類 （３）様式第3-2号同意を得ることが困難であることの認定に係る申請書 （４）様式第4-1号申出時に契約関

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19330/20250714yoryo.pdf種別：pdf サイズ：295.549KB

入者に対し、特定健康診査を行うものとする。 ただし、加入者が特定健康診査に相当する健康診査を受け、その結果を証明する書面の提出を受けたとき、又は第二十六条第二項の規定により特定健康診査に関する記録の送付を受けたと

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19331/202306arikata.pdf種別：pdf サイズ：6421.315KB

非課税の場合に提出する書類〉 ①患者本人及び②患者と同じ健康保険加入している方全員の市町村・県民税課税(非課税)証明書 ※義務教育終了前の児童で証明書記載の扶養人数に記載されている方の証明書は省略可。 ただし、一部の国民健康

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/02_r6_hituyousyorui.pdf種別：pdf サイズ：73.66KB

額難病治療継続者である。（継続認定された方のみ対象） 受診を希望 する医療機関 名称 所在地 （注）所定様式の証明書を添付してください。証明された事項が認定基準に適合するか審査をします。 ◎支給認定基準世帯員（患者と同じ健康保険に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyo.docx種別：ワード サイズ：32.937KB

） □高額難病治療継続者である。 （継続認定された方のみ対象） 受診を希望する医療機関名称所在地 （注）所定様式の証明書を添付してください。 証明された事項が認定基準に適合するか審査をします。 様式第１－３号 ※県使用欄階層［］高額［有・無】呼

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：187.582KB

常時装着（注） □高額難病治療継続者である。 （継続認定された方のみ対象） 受診を希望する医療機関 （注）所定様式の証明書を添付してください。 証明された事項が認定基準に適合するか審査をします。 ※県使用欄階層［］高額［有・無］呼吸器［有・無］ 「保護者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/06_r4_kentankinyurei.pdf種別：pdf サイズ：317.593KB

しないでください) １か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患に係る保険点数③ 療養証明書 １か月分のレセプトの保険総点数総食事数左記のうち、有効期間内の食事数④ 有効期間内の食事療養費負担額年月日～

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/23_tokutei_ryoyo_syomeisyo.pdf種別：pdf サイズ：229.506KB

様式７号の２!Print_Area ※償還払いを受けるための書類です。医療機関・調剤薬局の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 １か月分のレ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/23_tokutei_ryoyo_syomeisyo.xlsx種別：エクセル サイズ：33.55KB