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ます。 ・ ・ 様式第3-1号（都道府県、市町村のがん対策の企画立案又は実施に必要ながんの調 査研究であることを証明する書類関係）

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る誓約書 （２）様式第3-1号都道府県、市町村のがん対策の企画立案又は実施に必要ながんの調査研究であることを証明する書類 （３）様式第3-2号同意を得ることが困難であることの認定に係る申請書 （４）様式第4-1号申出時に契約関

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病対策課がん対策担当市町村のがん検診窓ロ一覧はこちら 次のがん検診は、死亡率を減少させることが科学的に証明された有効な検診です。 受診後は検診結果を確認し、要精密検査となった場合には、必ず精密検査を受けましょう。 ※令

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ー) <保健所記入欄> □対面□郵送 番号 確認 □個番カード□通知カード□住民票等□住基ネット□その他( ) 代理 □登記事項証明書( )□委任状□その他( ) 身元 確認 □個番カード□運転免許証(経歴証明書)□旅券□障害者手帳( )□在留カード □特別永住者証明書□写真付き身分証明書

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/kojinbangou.docx種別：ワード サイズ：42.339KB

ンバー) <保健所記入欄>□対面□郵送番号確認 □個番カード□通知カード□住民票等 □住基ネット□その他( ) 代理 □登記事項証明書( ) □委任状□その他( ) 身元確認 □個番カード□運転免許証(経歴証明書)□旅券□障害者手帳( )□在留カード □特別永住者証明書□写真付き身分証

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区分窓口での患者負担額 ① 公費負担額 (この欄は記入しないでください) １か月分のレセプトの総日数療養証明書総食事数有効期間内の食事療養費負担額年月日～年月日 5 1 1 1 左記のうち、有効期間内の日数 ※特定疾患等に係る償還払

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疾患等に係る償還払い（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 保険種別に〇

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保険者・市町村から支給された医療費（高額療養費など）が確認できるもの （通知のコピーなど） 医療機関等から療養証明書の発行手数料等を請求されることがあります。 その発行手数料等は申請者の負担となります。 １支給申請ができる

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は必要ありません。 法定代理人 ※裏面も御確認ください 添付書類(①～④は全員必要です。⑤は該当者のみ必要です。) ①療養証明書 申請書中２に記載した全ての医療機関等（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等）それぞれの療

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額難病治療継続者である。（継続認定された方のみ対象） 受診を希望 する医療機関 名称 所在地 （注）所定様式の証明書を添付してください。証明された事項が認定基準に適合するか審査をします。 ◎支給認定基準世帯員（患者と同じ健康保険に

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