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キーワード “証明” に対する結果 “15953”件514ページ目
県庁から問い合わせをいたしますので、上記「医療機関等」の電話番号及び記入者名は必ず記載するとともに、この療養証明書のコピーを保管していただくようお願いします。 ③「有効期間内でかつ対象疾患に係る保険点数」は、受給者証に記
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県単独指定難病療養証明書（医療） 様式第７号の９ 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月額 公費負担者 番号 受給者番号 ※適用区分 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 １か月分のレセプトの総日数 左記中、有効期間
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/29_kentan_ryoyo_syoumeisyo.xlsx種別：エクセル サイズ：32.934KB
県指定医療機関については、記入は不要です。 ④ ③ 年月日指定医療機関埼玉県指定医療機関管理番号上記のとおり証明します。 記載内容に不明な点がある場合は、保健所又は県庁から問い合わせをいたしますので、上記「医療機関等」の電話番
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県単独指定難病療養証明書(介護) 様式第７号の１０ 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月額 公費負担者 番号 受給者番号 ※適用区分 介護保険 被保険者番号 サービスの 種類 １か月 あたりの 上限単位数 受給者証の有効期間
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添付】 公費負担者番号 受給者番号 生年月日 年月日生 ２療養費を申請する月に利用した指定医療機関【療養証明書添付】 診療月 指定医療機関名 年 月 ３申請金額及び振込先（申請者名義の口座）【通帳（又はカード）のコピー添付】 申請金額 円 ※決定
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コピー添付】 受給者氏名法定代理人受給者相続人年月日生 ２療養費を申請する月に利用した指定医療機関【療養証明書添付】 診療月指定医療機関名 ４ ④対象患者の医療保険の資格情報が確認できる資料 ⑤振込口座及び名義が確認できる
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ふりがな氏名離脱の見込み (参考） （県単独指定難病用）人工呼吸器等装着者に係る証明書性別 １．男 ２．女生年月日 １．明治２．大正 ３．昭和４．平成 ５．令和年月日生（満歳） 生活状況食事１．自立２．部分介助３．全介助椅子とベッド間の移動１．自立２．
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人工呼吸器 人工呼吸器!Print_Area （県単独指定難病用）人工呼吸器等装着者に係る証明書 ふりがな 性別 １．男 ２．女 生年月日 １．明治２．大正 ３．昭和４．平成５．令和 年月日生（満歳） 氏名 県単独指定難病名 （該当るものに○） ※人工呼吸器、体外式補助人工心臓
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組合（土建国保、建設国保など） ①患者本人及び②患者と同じ健康保険に加入している方全員の市町村・県民税課税（非課税）証明書 ※義務教育修了前の児童で証明書記載の扶養人数に記載されている方の証明書は省略可能です。 ＜下記のア～ウ全て
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentanhenkokisairei.pdf種別：pdf サイズ：1022.305KB
した場合は２部） ⑤世帯全員の記載がある住民票（申請日から1年以内に発行されたもの） ⑥市町村・県民税課税（非課税）証明書（原本）☞6頁～8頁・(市町村民税非課税の場合)患者の障害基礎年金その他年金、給付金等の振込通知書等のコピー ※必要な
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