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非課税の場合に提出する書類〉 ①患者本人及び②患者と同じ健康保険加入している方全員の市町村・県民税課税(非課税)証明書 ※義務教育終了前の児童で証明書記載の扶養人数に記載されている方の証明書は省略可。 ただし、一部の国民健康

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額難病治療継続者である。（継続認定された方のみ対象） 受診を希望 する医療機関 名称 所在地 （注）所定様式の証明書を添付してください。証明された事項が認定基準に適合するか審査をします。 ◎支給認定基準世帯員（患者と同じ健康保険に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyo.docx種別：ワード サイズ：32.937KB

） □高額難病治療継続者である。 （継続認定された方のみ対象） 受診を希望する医療機関名称所在地 （注）所定様式の証明書を添付してください。 証明された事項が認定基準に適合するか審査をします。 様式第１－３号 ※県使用欄階層［］高額［有・無】呼

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：187.582KB

常時装着（注） □高額難病治療継続者である。 （継続認定された方のみ対象） 受診を希望する医療機関 （注）所定様式の証明書を添付してください。 証明された事項が認定基準に適合するか審査をします。 ※県使用欄階層［］高額［有・無］呼吸器［有・無］ 「保護者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/06_r4_kentankinyurei.pdf種別：pdf サイズ：317.593KB

しないでください) １か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患に係る保険点数③ 療養証明書 １か月分のレセプトの保険総点数総食事数左記のうち、有効期間内の食事数④ 有効期間内の食事療養費負担額年月日～

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様式７号の２!Print_Area ※償還払いを受けるための書類です。医療機関・調剤薬局の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 １か月分のレ

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日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式７号の４ ① 療養証明書 １か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患で受診した日数 1公費負担番号受給者番号 ②

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/25_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kaigo.pdf種別：pdf サイズ：196.789KB

特定疾患等療養証明書（介護医療院・介護療養型医療施設用） 様式７号の４ ※償還払いを受けるための書類です。医療機関等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/25_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：28.196KB

るための書類です。 居宅サービス事業者の方がすべてを記入してください。 様式７号の６ 円円円 1 ① 療養証明書円円円日サービスの種類受給者証の有効期間受給者名受給者証の疾患名円訪問年月円円年月年月年月単位単位対象疾患

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/27_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kyotaku.pdf種別：pdf サイズ：181.979KB

特定疾患等療養証明書（居宅サービス事業者用） 様式７号の６ ※償還払いを受けるための書類です。居宅サービス事業者の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/27_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kyotaku.xlsx種別：エクセル サイズ：28.479KB