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（既存配置）12 (2)配置販売業届出関係ア変更届13 イ廃止／休止／再開届16 (3)配置従事者申請関係ア配置従事者身分証明書交付申請（新配置）17 （既存配置）19 イ配置従事者身分証明書書換え交付申請20 ウ配置従事者身分証明書再交付申請21 (

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省令第１条第２項第４号に 基づく省令第１条の２第１０ 号に規定する掘削時災害防止 規程 □ 履歴事項全部証明書（原本） ③掘削計画（掘削工法、工事主要機材一覧表、設備 の配置図及び主要な設備の構造図） ④掘削口径、ケーシング及びその材質 ⑤セ

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を明記し、申請地点の位置を確定しているものとする。 温泉増掘（動力の装置）許可申請 □ 工事計画書 □ 履歴事項全部証明書（原本） 及び定款又は寄付行為の写し （申請者が法人の場合） 工事計画書は以下の内容を備えるものとする。 ①安全管理計画

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性天然ガス濃度測定結 果 □ 省令第６条の３第１項第１ ０号に規定する採取時災害防 止規定 □ 履歴事項全部証明書（原本） 及び定款又は寄付行為の写し （申請者が法人の場合） □ 温泉の採取を行おうとする場所付近の案内図 申請書及び添付書

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２７号） □ 温泉の採取の場所の状況を 現した写真 □ メタンの濃度の測定の実施 状況を現した写真 □ 履歴事項全部証明書及び定 款又は寄付行為の写し （申請者が法人の場合） □ 温泉の採取を行おうとする 場所付近の案内図 □ 温泉分析書及び温泉分

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温泉利用許可申請申請書及び添付書類詳細 □ 温泉利用許可申請書 （細則 様式第３１号） □ 履歴事項全部証明書（原本） 及び定款又は寄付行為の写し （申請者が法人の場合） □ 利用施設の案内図 □ 申請者が法第１５条第２項 各号に該当しない者であるこ

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成分分析機関登録申請申請書及び添付書類詳細 □ 温泉成分分析機関登録申請書 （細則 様式第１６号） □ 履歴事項全部証明書及び定款 又は寄付行為の写し （申請者が法人の場合） □ 住民票の写し （申請者が個人の場合） □ 分析施設の見取り図 □ 法第１９条

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登録内容変更届届出書及び添付書類詳細 □ 温泉成分分析機関登録内容 変更届 （細則 様式第３５号） □ 履歴事項全部証明書（原本） 等の変更事項及び変更の前後 の状況が分かる資料届出書及び添付書類は正本２部

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等の変更届届出書及び添付書類詳細 □ 温泉法の許可を受けた施設 等の変更届 （要領 様式第２号） □ 履歴事項全部証明書（原本） 等の変更事項及び変更の前後 の状況が分かる資料届出書及び添付書類は正本２部 【変更届の提出を要する事項】 （1）

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令和年月日 従事証明書 埼玉県知事○○○○様 住所 氏名 下記の者は、年月日から年月日までの年ヶ月の間、 名称： 所在地： 許可番号： において、 （医薬品・医薬部外品・化粧品・医療機器）の （製造・品質管理・製造販売後安全管理）に関する業務に従事していたこと

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