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名 申請人_TEL STel NM_申請人_TEL 処理区分 cobShoriKbn NM_処理区分 申請・届出情報 Chkonline NM_電子申請フラグ 使用関係証明書 被使用者 種別 薬剤師 ・ 登録販売者 その他（ ） 登録番号等 登録年月日等 勤務 内容 管理者等 （業態： 管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 所在地

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19162/20260316yousiki_4.xlsx種別：エクセル サイズ：306.885KB

様式第八十四（第百五十一条関係） 配置従事者身分証明書交付申請書 申請者の氏名 申請者の生年月日 年月日 申請者の種別 薬剤師・登録販売者・一般従事者 配置販売業者 氏名 住所 許可番号及び年月日 備考 申請の種別（新規申請・いわゆる継

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19169/09mibunsyosinseisinhaiti2.doc種別：ワード サイズ：32KB

新配置様式第八十四（第百五十一条関係） 配置従事者身分証明書交付申請書申請者の氏名申請者の生年月日年月日申請者の種別薬剤師・登録販売者・一般従事者配置販売業者氏名住所許可番号及び年月日備考申請の種別（新規申請・いわ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19169/09mibunsyosinseisinhaiti2.pdf種別：pdf サイズ：81.213KB

新配置様式第八十四（第百五十一条関係） 配置従事者身分証明書交付申請書申請者の氏名コバトン太郎申請者の生年月日昭和○○年▽▽月××日申請者の種別薬剤師・登録販売者・一般従事者配置販売業者氏名株式会社コバトン住所埼玉県さい

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19169/09mibunsyosinseisinhaiti_kisairei2.pdf種別：pdf サイズ：123.334KB

名 申請人_TEL STel NM_申請人_TEL 処理区分 cobShoriKbn NM_処理区分 申請・届出情報 Chkonline NM_電子申請フラグ 使用関係証明書 被使用者 種別 薬剤師 ・ 登録販売者 その他（ ） 登録番号等 登録年月日等 勤務 内容 管理者等 （業態： 管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 所在地

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19169/20260316yousiki_4.xlsx種別：エクセル サイズ：306.885KB

名称 所在地 業態 許可番号 勤務日 勤務時間 時間（週あたり） 勤務 形態 ☐常勤・☐非常勤・☐派遣 使用関係証明書 上記のとおり使用関係にあることを証明します。 年月日 （法人にあっては、主たる事務所の所在地） 住所 （法人にあっては、名称及び代表者の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19169/siyoukankei.docx種別：ワード サイズ：20.134KB

使用関係証明書上記のとおり使用関係にあることを証明します。 年月日 （法人にあっては、主たる事務所の所在地） 住所 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 氏名 （注意） １種別、勤務内容及び勤務形態の欄について、該当する項目にレ点を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19169/siyoukankei.pdf種別：pdf サイズ：104.256KB

（既存配置）12 (2)配置販売業届出関係ア変更届13 イ廃止／休止／再開届16 (3)配置従事者申請関係ア配置従事者身分証明書交付申請（新配置）17 （既存配置）19 イ配置従事者身分証明書書換え交付申請20 ウ配置従事者身分証明書再交付申請21 (

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省令第１条第２項第４号に 基づく省令第１条の２第１０ 号に規定する掘削時災害防止 規程 □ 履歴事項全部証明書（原本） ③掘削計画（掘削工法、工事主要機材一覧表、設備 の配置図及び主要な設備の構造図） ④掘削口径、ケーシング及びその材質 ⑤セ

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を明記し、申請地点の位置を確定しているものとする。 温泉増掘（動力の装置）許可申請 □ 工事計画書 □ 履歴事項全部証明書（原本） 及び定款又は寄付行為の写し （申請者が法人の場合） 工事計画書は以下の内容を備えるものとする。 ①安全管理計画

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