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ます。 令和７年７月１日申請者住所さいたま市浦和区高砂３－１５－１ 氏名埼玉太郎 １住民票と健康保険証（所帯の証明書に世帯の記載があるもの含む）に記載されている世帯員を全員記載してください。 ２生計中心者に○印を付けてくださ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158407/houmonkaigo_shinsei_rei.pdf種別：pdf サイズ：269.17KB

は「介護保険被保険者証」の写し ②世帯全員の住民票 ③生計中心者の「源泉徴収票」、「確定申告書（本人控え）」、「住民税の非課税証明書」又は「生活 保護受給証明書」（いずれか１つ。非課税証明書は原本、他は写し可。）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158407/houmonkaigoshinsei.docx種別：ワード サイズ：22.208KB

は「介護保険被保険者証」の写し ②世帯全員の住民票 ③生計中心者の「源泉徴収票」、「確定申告書（本人控え）」、「住民税の非課税証明書」又は「生活保護受給証明書」（いずれか１つ。 非課税証明書は原本、他は写し可。 ）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158407/houmonkaigoshinsei.pdf種別：pdf サイズ：105.827KB

１） ２医師免許証の写し（裏面に書換等の記載のあるものは、裏面も添付のこと） ３専門医に認定されていることを証明する書類の写し又は指定医の研修修了を証明する書類の写し （小児慢性特定疾病指定医研修サイトで研修を受講し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158625/20220401_1shitei_dr_shiteishinseisyo-koushin-kinyurei.pdf種別：pdf サイズ：218.599KB

１） ２医師免許証の写し（裏面に書換等の記載のあるものは、裏面も添付のこと） ３専門医に認定されていることを証明する書類の写し又は指定医の研修修了を証明する書類の写し（小児慢性特定疾病指定医研修サイトで研修を受講し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158625/20220401_1shitei_dr_shiteishinseisyo-koushin.docx種別：ワード サイズ：20.919KB

１） ２医師免許証の写し（裏面に書換等の記載のあるものは、裏面も添付のこと） ３専門医に認定されていることを証明する書類の写し又は指定医の研修修了を証明する書類の写し （小児慢性特定疾病指定医研修サイトで研修を受講し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158625/20220401_1shitei_dr_shiteishinseisyo-koushin.pdf種別：pdf サイズ：153.826KB

様式第１６号原爆療養証明書明治患者氏名男・女大正年月日生昭和病名診療年月診療実日数保険診療総点数患者負担額年月入院日点円入院外日点 （うちＣe・Ｃ１・Ｃ２点） 円 （うちＣe・Ｃ１・Ｃ２円） 年月入院日点円入院外日点 （うちＣe・Ｃ１・Ｃ２点） 円 （うちＣe・Ｃ１・Ｃ２

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158650/16shoumei.pdf種別：pdf サイズ：59.294KB

請者 （宛先） 埼玉県知事 （注）添付書類領収書（原本）及び保険診療分を確認できる書類（診療報酬明細書（写し）、原爆療養証明書（様式第１６号）等） 口座のわかる通帳又はキャッシュカードの写し（各種手当受給口座と同一口座を希望する場合は添付

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158650/ippanshippei_iryohi_shikyushinseisyo.docx種別：ワード サイズ：22.637KB

請者 （宛先） 埼玉県知事 （注）添付書類領収書（原本）及び保険診療分を確認できる書類（診療報酬明細書（写し）、原爆療養証明書（様式第１６号）等） 口座のわかる通帳又はキャッシュカードの写し（各種手当受給口座と同一口座を希望する場合は添付

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158650/ippanshippei_iryohi_shikyushinseisyo.pdf種別：pdf サイズ：86.576KB

事委任状私の受ける療養費の受領方を左記柔道整復師に委任します。 住所〒 年月日上記のとおり施術したことを証明します。 年月日柔道整復師氏名施術所所在地〒 名称振込希望金融機関公費負担者番号6 1 フリガナ生年月日明・大・昭年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158650/ippanshippei_shinseisyo_judo.pdf種別：pdf サイズ：97.821KB