検索結果

支部様式第１号備考事実証明は、現認者がいないときに、報告を受けた上司等が、報告の内容、その後の対応、調査内容等について記載してください。 日現認者又は所属事実証明者の職・氏名年月上記のとおり現認しました。 証明します。 現認

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_sy1_r803.pdf種別：pdf サイズ：129.276KB

支部様式第1号 支部様式第1号!Print_Area 現認書_OFF 現認書_ON 事実証明書_OFF 事実証明書_ON 支部様式第１号 被災職員所属・職・氏名 災害発生日時 年 月 日（ ） 時 分頃 傷病名 入力はこちらへ（様式に収まらない場合は別紙に記載してください。） 現認又は

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_sy1_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：31.544KB

記入例９現認書支部様式第１号備考事実証明は、現認者がいないときに、報告を受けた上司等が、報告の内容、その後の対応、調査内容等について記載してください。 日現認者又は所属○○高等学校事実証明者の職・氏名教諭・桜田新一令和５年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_sy1_rei_0803.pdf種別：pdf サイズ：333.218KB

費請求明細」欄記載のとおり円 ４内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり円訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する任意

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_y6_1-4_r803.pdf種別：pdf サイズ：185.422KB

円 ４ 調剤費 内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり ５ 看護料 訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり 日から 日間 看護師の資格 日まで 有 無 ６ 移送費 交通費 片道 回 から まで km 往復 その他の移送費 ７ 上記以外の療養

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_y6_1-4_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：38.594KB

介護を受けた日がある場合は、当該介護を受けた年月日及び時間並びに当該介護費用として一の月に支出した額を証明することができる書類（ただし、２回目以後の請求において一の月に介護費用を支出せず介護を受けた日がある

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/05_y13-2_r803.pdf種別：pdf サイズ：189.487KB

護を受けた日がある場合は、当該介護を受けた年月日及び時間並びに当該介護費用として一の月 に支出した額を証明することができる書類（ただし、２回目以後の請求において一の月に介護費用を支出せず介護を受け "た日がある場

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/05_y13-2_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：32.773KB

年月日 ×円 ××円 ×× 円×日間円×日間円×日間医学管理診断書料入院室料差額 （※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） 薬剤深夜・緊急その他基準薬剤薬剤日摘要年月日から日まで月年診療期間診療実日数日日月年傷病の経過入院

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/06_sy16_r803.pdf種別：pdf サイズ：170.811KB

画像 入院 入院年月日 病・診・衣 入院基本料・加算 日間 診断書料 入院室料差額 （※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） 特定入院料・その他 食事 基準 診療報酬点数表により計算できるもの 合計点数点×１点単価円 診療報酬点数により計算で

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/06_sy16_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：506.951KB

療実日数2 日日月年傷病の経過薬剤 53 基準薬剤医学管理診断書料入院室料差額 （※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） 224 薬剤深夜・緊急診断書作成に係る費用については、 消費税法により非課税とされています。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/06_sy16_rei_r803.pdf種別：pdf サイズ：484.406KB