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診断書、死体検案書、検視調書その他職員の死亡の事実及びその死亡が公務又は通勤により生じたものであることを証明する書類又はその写し （２）請求者と死亡職員との続柄又は関係に関する市区町村長の発行する証明書 （３）請求者

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断書、死体検案書、検視調書その他職員の死亡の事実及びその死亡が公務又は通勤により生じたものであるこ とを証明する書類又はその写し （２）請求者と死亡職員との続柄又は関係に関する市区町村長の発行する証明書 （３）請求者が、

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料 0診断書料 582,862 621,523① 0 0 244,746 2,338,000② 0 24,840補装具等 Ｂ：賠償額（賠償金受領額）4,362,673⑥＝④－⑤ 5,400その他証明書等 ▲484741⑤被害者：加害者＝１０：９０ Ａ：合計（損害額）582,862 4,847,414④＝①＋②＋③ 過失割合（１０％） 1,612,905障害等級により算出 0 1,887,891③小計 ※被災職員受領額4,362,673円－

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称 (例個室、特別室) １日当たり室料差額円円月日まで日まで日間入院期間年月日から年氏名傷病名上級室・個室等証明書所属認定番号

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支部様式第7号 支部様式第7号!Print_Area 支部様式第７号 上級室・個室等証明書 所属 認定番号 氏名 傷病名 入院期間 年 月 日から 日まで 日間 個室等を必要とした期間 上級室、個室等を必要とした理由（具体的に記入してください。） 等級別室料 名

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月24日まで日まで 14日間右大腿骨骨折入院期間令和4年10月10日から令和4年氏名川口誠傷病名上級室・個室等証明書所属川口市総務部市民課認定番号12-271061 医療機関が記入

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証明書 （被災職員及び認定番号） 上記の者については、（理由）のため、（治療材料名）の使用が必要であることを証明します。 年月日 診療機関の住所 名称 医師の氏名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/10_hosougu.docx種別：ワード サイズ：13.507KB

証明書 （被災職員及び認定番号） 上記の者については、（理由）のため、（治療材料名）の使用が必要であることを証明します。 年月日診療機関の住所名称医師の氏名

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例）学級用務・○○委員会用務・部活動指導など 例）１７：１５～ ２０：００まで 被災職員「（被災職員氏名）」の業務について、上記のとおり証明する。 年月日 所属所名 所属長職・氏名

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○月○日（○）例）学級用務・○○委員会用務・部活動指導など例）１７：１５～ ２０：００まで被災職員「（被災職員氏名）」の業務について、上記のとおり証明する。 年月日所属所名所属長職・氏名

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