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欄の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、当該欄には「別紙のとおり」と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 ５「２災害発生の状況等」の欄の（１）には、災害が注意事項３の①及び②

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の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、当該欄には「別紙の とおり」と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 ５「２災害発生の状況等」の欄の（１）には、災害が注意事項３の①及び②の

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費請求明細」欄記載のとおり円 ４内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり円訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する任意

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円 ４ 調剤費 内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり ５ 看護料 訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり 日から 日間 看護師の資格 日まで 有 無 ６ 移送費 交通費 片道 回 から まで km 往復 その他の移送費 ７ 上記以外の療養

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費請求明細」欄記載のとおり円 ４内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり円訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する ☑任意

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支部様式第１号備考事実証明は、現認者がいないときに、報告を受けた上司等が、報告の内容、その後の対応、調査内容等について記載してください。 日現認者又は所属事実証明者の職・氏名年月上記のとおり現認しました。 証明します。 現認

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支部様式第1号 支部様式第1号!Print_Area 現認書_OFF 現認書_ON 事実証明書_OFF 事実証明書_ON 支部様式第１号 被災職員所属・職・氏名 災害発生日時 年 月 日（ ） 時 分頃 傷病名 入力はこちらへ（様式に収まらない場合は別紙に記載してください。） 現認又は

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記入例９現認書支部様式第１号備考事実証明は、現認者がいないときに、報告を受けた上司等が、報告の内容、その後の対応、調査内容等について記載してください。 日現認者又は所属○○高等学校事実証明者の職・氏名教諭・桜田新一令和５年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_sy1_rei_0803.pdf種別：pdf サイズ：333.218KB

費請求明細」欄記載のとおり円 ４内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり円訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する任意

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_y6_1-4_r803.pdf種別：pdf サイズ：185.422KB

円 ４ 調剤費 内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり ５ 看護料 訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり 日から 日間 看護師の資格 日まで 有 無 ６ 移送費 交通費 片道 回 から まで km 往復 その他の移送費 ７ 上記以外の療養

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