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令第１条職員 ２ 請求日数等 日から 日までのうち ＊３ １及び２については、下記のとおりであることを証明します。 所属部局の 長の証明＿ 名称 所在地 長の職・氏名 ４ （平均給与額） （療養に要した時間） （療養年月日） 円 × 60 ＝ 休業補償 100 7 請求金額 ５

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欄の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、当該欄には「別紙のとおり」と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 ＊認定番号被災職員との続柄請求年月日埼玉県（〒―） フリガナ氏名法

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の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、当該欄には「別紙 のとおり」と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 ２ （１）災害発生の日の勤務開始（予定）時刻又は勤務終了の時刻 災害

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(3)傷病の現状 （報告者の氏名） については上記のとおりであると認めます。 (4)傷病の今後の見込み ＊６医師の証明 (1)傷病の種類（傷病名・傷病の部位等） (2)傷病の経過及び治療方法の概要日所在地名称医師の氏名医療機関の年月

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者は、＊印の欄には記入しないこと。 ３年月日の記載には元号を用いる。 年月日の記載には元号を用いる。 ＊６医師の証明 (1)傷病の種類（傷病名・傷病の部位等） (2)傷病の経過及び治療方法の概要 (3)傷病の現状 (4)傷病の今後の見込み （報告者の氏

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費請求明細」欄記載のとおり円 ４内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり円訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する任意

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費請求明細」欄記載のとおり円 ４内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり円訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する ☑任意

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・氏名所属部局の所在地名称 ２平均給与額円( )による金額0 ＊平均給与額の算定内訳は上記のとおりであることを証明します。 昭和61年改正法附則第５条の規定による経過措置の適用最低限度額最高限度額無有規則第３条第６項に

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経過措置の適用 有 無 ２平均給与額 円( )による金額 ＊平均給与額の算定内訳は上記のとおりであることを証明します。 所在地 所属部局の 名称 長の職・氏名

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所在地名称 ４３令和２ ２平均給与額円( A )による金額13,996 ＊平均給与額の算定内訳は上記のとおりであることを証明します。 昭和61年改正法附則第５条の規定による経過措置の適用最低限度額最高限度額 6,673 19,286 給料及び扶養手当の

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