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害者）から賠償済（全額一部） 第三者（加害者）から賠償される予定その他公務災害通勤災害 〇 治ゆ報告書には医師の証明は不要です。 記入例障害を残している場合には、その程度を確認し、障害補償を請求する意向があるかどうかを確認して

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支部様式第４号 － 第三者加害報告書（交通事故） 当事者甲（相手方） 乙（被災職員） 分頃甲の自賠責保険証明書番号乙の傷病名災害発生日時氏名氏名事故発生の状況午時所属年月日（） 天候交通状況明暗道路状況信号又は標識速度信号駐・停車禁

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様式第4号_2!Print_Area 支部様式第４号 第三者加害報告書（交通事故） 当事者 甲（相手方） 氏名 甲の自賠責保 険証明書番号 乙（被災職員） 乙の傷病名 所属 災害発生日時 年 月 日 （ ） 午 時 分頃 事故発生の状況 天候 交通 状況 明暗 道路状況 舗装 歩道 見通し 信

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支部様式第４号第三者加害報告書（交通事故） 当事者甲(相手方)氏名浦和太郎甲の自賠責保険証明書番号 ○○○○○○ 乙(被災職員) 氏名埼玉花子乙の傷病名左大腿骨骨折所属県立○○高等学校災害発生日時令和５年７月３日（月）午６時３０分頃事故発生の

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欄の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、当該欄には「別紙のとおり」と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 ４「＊３所属部局の長の証明」の欄の証明が困難である場合の取扱

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の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、当該欄には「別紙の とおり」と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 ４「＊３所属部局の長の証明」の欄の証明が困難である場合の取扱い

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費請求明細」欄記載のとおり円 ４内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり円訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する任意

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円 ４ 調剤費 内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり ５ 看護料 訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり 日から 日間 看護師の資格 日まで 有 無 ６ 移送費 交通費 片道 回 から まで km 往復 その他の移送費 ７ 上記以外の療養

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費請求明細」欄記載のとおり円 ４内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり円訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する ☑任意

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支払われた給与の額円一部休業した日に支払われた給与の額円 １及び２については、下記のとおりであることを証明します。 年月日所属部局の （全部休業した日に支払われた給与の額） 60円×日 100＝円（Ａ） （一部休業した日に支払われた給

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