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電話番号自宅 【該当の場合】埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収金額内訳証明書(妊孕性温存療法実施医療機関の連携機関) 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/kisairei1-1miseinenn_202504.pdf種別：pdf サイズ：131.367KB

4月1日生男・女診断医療機関名 （××病院） 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書 （原疾患治療実施医療機関） 事業対象となる生殖機能が低下する又は失う恐れのある原疾患治療を次のとおり実施

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/kisairei1-4-1_202504.pdf種別：pdf サイズ：107.278KB

書類】（添付したものに☑） 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る温存後生殖補助医療証明書（温存後生殖補助医療実施医療機関）（様式第２－２号） 夫婦であることを証明できる書類法律婚の場合：戸籍謄本事実

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/kisairei2-1_202504.pdf種別：pdf サイズ：214.584KB

科主治医氏名(自署）××●● 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る温存後生殖補助医療証明書 （温存後生殖補助医療実施医療機関） 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業の実施要綱

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/kisairei2-2_202504.pdf種別：pdf サイズ：114.147KB

る必要書類を添付して行うものとする。 一埼玉県小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（妊孕性温存療法実施医療機関）（様式第１－２号） 二埼玉県小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/youkou_202504.pdf種別：pdf サイズ：183.061KB

電話番号自宅 【該当の場合】埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収金額内訳証明書(妊孕性温存療法実施医療機関の連携機関) 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る

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いいえ 添付 書類 （添付したものに☑） □ 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書(妊孕性温存療法実施医療機関)（様式第１－２号） 【該当の場合】埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業

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いずれかの番号に○を付けてください。 ） Ⅱ 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書 （妊孕性温存療法実施医療機関） 妊孕性温存療法を受けた者 Ⅰ 男性へ妊孕性温存療法を実施した場合は、こちらに記入し

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） 様式第１－２号（第８条第１項第一号関係） 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書 （妊孕性温存療法実施医療機関） 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業の実施要綱で示

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-2_202304.xlsx種別：エクセル サイズ：22.122KB

関の名称診療科担当医師氏名埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収金額内訳証明書 （妊孕性温存療法実施医療機関の連携機関） 小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業の実施要

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-3_202306.pdf種別：pdf サイズ：86.875KB