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員の人数） 職種職員数（実人数）人合計常勤非常勤専従非専従専従非専従看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士柔道整復師あん摩マッサージ指圧師 （注１）（職種別の職員数）の機能訓練指導員が保有する資格について記入。 （

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援専門員 （資格を有している機能訓練指導員の人数） 合計常勤非常勤看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士柔道整復士あん摩マッサージ指圧師 （夜勤を行う看護・介護職員の人数） 夜勤帯の設定時間（１７時～９時） 平均人数最

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非常勤非専従柔道整復師あん摩マッサージ指圧師常勤専従非専従職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士平均人数最小時人数※ 特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 （一般型特定施設以

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常勤 0 0 0 0 000 00 00 0 0000 00100 1000 非専従 0000 職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士管理者生活相談員直接処遇職員介護職員看護職員 0 0柔道整復師職種合計 0 10 0 実務者研修の修了者合計介護福祉士 0社会福祉

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介護事業所の名称合計常勤専従非専従専従非常勤非専従 3 1 職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士柔道整復師あん摩マッサージ指圧師常勤専従非専従専従非常勤非専従 1 合計職種社会福祉士介護福祉士実

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福祉士実務研修の修了者初任者研修の修了者 6 最小時人数※ 職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士柔道整復師あん摩マッサージ指圧師常勤専従非専従専従非常勤非専従 3 34 常勤専従非専従専従非常勤非専従

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非常勤非専従柔道整復師あん摩マッサージ指圧師常勤専従非専従職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士 （18時00分～9時00分） 介護支援専門員合計合計職種社会福祉士介護福祉士実務研修の修了者初任者研修の

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実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） 1 1 職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士柔道整復師あん摩マッサージ指圧師常勤専従非専従専従非常勤非専従 4 常勤専従非専従専従非常勤非専従

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名称通所介護事業所の名称合計常勤専従非専従専従非常勤非専従職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士柔道整復師あん摩マッサージ指圧師常勤専従非専従専従非常勤非専従合計職種社会福祉士介護福祉士

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数：常勤換算職員数） 外部サービス利用型特定施設の介護サービス提供体制（該当しない場合、省略可能） 作業療法士言語聴覚士柔道整復師あん摩マッサージ指圧師職種平均人数 43 （職員の状況） 他の職務との兼務■あり□なし ■あり □なし常勤非

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