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令和年月日付け医第号で交付確定の通知があった令和年度埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備事業費補助金について、下記のとおり請求します。 記 １．請求額金円 ２．振込先 金融機関名 及び支店名 口座種別 普通・当座 口座番

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_Area '第4号様式_別紙1経費所要額精算書'!Print_Area '第4号様式_別紙2事業実績報告書'!Print_Area 別紙１ 経費所要額調 補助事業者名： ○○病院 事業区分 総事業費 寄付金その 他の収入額 差引額 対象経費の 支出予定額 基準額 選定額 都道府県 補助額 国庫

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関係） 令和年月日 （宛先） 埼玉県知事 住所 氏名印 埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備 事業費補助金の補助対象事業の遂行状況報告書 標記について、補助金等の交付手続き等に関する規則第１１条の規定により、別表のとおり報

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歳入歳出決算書（抄本） 事業名令和年度埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備費補助金 （歳入）（単位：円） 費目 金額 備考 自己資金 借入金 県補助金 合計 （歳出） 費目 金額 備考 スプリンクラー等整備工事費 合計 令和年月日 住所 開設者氏名

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歳入歳出予算書（抄本） 事業名令和年度埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備費補助金 （歳入）（単位：円） 費目 金額 備考 自己資金 借入金 県補助金 合計 （歳出） 費目 金額 備考 スプリンクラー等整備工事費 合計 令和年月日 住所 開設者氏名

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セルに入力してください。 ↓ここから右は編集しないでください。 １施設名 ２開設者氏名 ３施設の所在地 ４補助事業名 ５補助金確定額 円 ６仕入控除税額の概要（仕入控除税額がない場合はその理由） ※該当する事項に”○”を記入してください。

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様式第５号（第１４条関係） 埼玉県有床診療所スプリンクラー等施設整備事業費補助金事業実績報告書 令和年月日 （宛先） 埼玉県知事 住所 氏名 印 令和年月日付け医第号で補助金の交付決定を受けた埼玉県有床診療所等スプリンクラー等

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３ ○緊急時に連絡する人 （記入は必須ではありません） ○成年後見制度を利用している場合名前電話番号後見・保佐・補助 １．わたしの「プロフィール」 ２．わたしが今までかかった「病気やけが」 食品薬品その他 ○アレルギーの有無（あり・なし） 年齢病気・

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病院からの退院促進を支援するため、精神科病院退院支援事業を実施し、地域援助事業者の招へいに要した費用等を補助。 H23 28.5% H24 31.0% H25 22.6% ＰＩＣＵ病床数(小児集中治療に対応できる病床数) ２床(Ｈ24年度) ↓ ２３床(Ｈ29年度) C ◎ H25 70.0% H26 69.5% H22 20.8%

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機管理防災課・高齢福祉課と連携しながら作成。 3 三芳町福祉課： 人工呼吸器使用者へのポータブル電源の費用補助を実施。 福祉避難所の一部に太陽光・EV・灯油発電機等を準備。 「給水所」のようなイメージで福祉避難所での常時電源供給可

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