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ナ）： 生年月日（西暦）： 申込者役割：□ユニットリーダー □ユニットリーダー就任予定： 就任予定の方は就任予定日： 備考欄 FAX送信先：045-577-4213 一般社団法人全国個室ユニット型施設推進協議会 ※番号をお間違いの無いようご注意ください送付状は不

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19795/leaderkensyu2501.pdf種別：pdf サイズ：696.098KB

収額 （イ）平成３年６月３０日以前入所者 利用料納付額 （事務費及 び生活費） （注）１単価区分毎に別々に記入し、「備考」欄に加算・月等その理由を簡明に記入して下さい。 （例）７，０００×１２、１０，０００×４８ ２単価は、（ウ）単価積算内訳として下さい。 ３特定施設入所者生活介

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/308489.xls種別：エクセル サイズ：82.5KB

料納付額 サービスの提供に要する費用 （事務費及 び生活費） 本人徴収額 （注）１単価区分毎に別々に記入し、「備考」欄に加算・月等その理由を簡明に記入して下さい。 （例）７，０００×１２、１０，０００×４８ ２単価は、（ウ）単価積算内訳として下さい。 ３特定施設入所者生活介

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/a_beppyou_ex.xls種別：エクセル サイズ：97KB

0 50,000×0 Ｃ8 0 58,812 0 0 50,700×0 Ｃ9 0 58,812 0 0 50,700×0 Ｃ10 0 58,812 0 0 50,700×0 0 0 0 （注）１単価区分毎に別々に記入し、「備考」欄に加算・月等その理由を簡明に記入してください。 （例）７，０００×１２、１０，０００×４８ ２単価は、（ウ）単価積算内訳としてください。 ３特定施設入所者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/ex-r6henkoushinsei-a.pdf種別：pdf サイズ：191.363KB

,400×0 0 85,144 0 0 73,400×0 0 85,144 0 0 73,400×0 0 85,144 0 0 73,400×0 578 49,213,232 7,901,000 （注）１単価区分ごとに別々に記入し、「備考」欄に加算・月等その理由を簡潔に記入してください。 （例）７，０００×１２、１０，０００×４８ ２特定施設入所者生活介護の指定を受けた施設は、一般入所

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/ex-r6henkoushinsei-care.pdf種別：pdf サイズ：189.083KB

2749248 792000 22000 3665664 1200000 25000 35000 480000 40000 45000 1069152 700000 57000 1536000 64000 68800 825600 （注）１単価区分ごとに別々に記入し、「備考」欄に加算・月等その理由を簡潔に記入して 下さい。 （例）７，０００×１２、１０，０００×４８ ２特定施設入所者生活介護の指定を受けた施設は、一般入所者分、特定施設入所者 生活介護対

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/kea_beppyou_ex.xls種別：エクセル サイズ：92.5KB

３年６月３０日以前入所者 利用料納付額 （事務費及 び生活費） 本人徴収額 （注）１単価区分毎に別々に記入し、「備考」欄に加算・月等その理由を簡明に記入してください。 （例）７，０００×１２、１０，０００×４８ ２単価は、（ウ）単価積算内訳としてください。 ３特定施設入所者生

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/keihihojokin-beppyouyoushiki.xlsx種別：エクセル サイズ：74.563KB

び備品購入費等並びに人件費積立金、修繕積立金、備品等購入積立金本部経理区分繰入金」に充当する費用をいう。 備考欄には、本人徴収（予定）額単価を記載して下さい。 ⑨⑦、⑧で計算した金額を、補助金別表様式の別表１及び申請書（様式第１号又

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/keihihojokin_sakusei_manual.pdf種別：pdf サイズ：1259.052KB

10000 13000 16000 19000 22000 25000 30000 35000 40000 45000 50000 57000 64000 71000 78000 85000 93000 （注）１単価区分ごとに別々に記入し、「備考」欄に加算・月等その理由を簡潔に記入して ください。 （例）７，０００×１２、１０，０００×４８ ２特定施設入所者生活介護の指定を受けた施設は、一般入所者分、特定施設入所者 生活介護

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/r6form-careippan.xlsx種別：エクセル サイズ：72.219KB

10000 13000 16000 19000 22000 25000 30000 35000 40000 45000 50000 57000 64000 71000 78000 85000 93000 （注）１単価区分ごとに別々に記入し、「備考」欄に加算・月等その理由を簡潔に記入して ください。 （例）７，０００×１２、１０，０００×４８ ２特定施設入所者生活介護の指定を受けた施設は、一般入所者分、特定施設入所者 生活介護

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/r6form-caremix.xlsx種別：エクセル サイズ：85.524KB