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療報酬は算定できません。 ④診療後 処方箋を発行する際に、患者が電話等による服薬指導等を希望する場合は、備考欄に「0410対応」と記載し、患者が希望する薬局に処方箋情報をファクシミリ等で送付します（処方箋原本は可能な時期に薬

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/182451/0427manual.pdf種別：pdf サイズ：639.186KB

局において電話や情報通信機器による情報の提供及び指導（以下「服薬指導等」という。 ）を希望する場合は、処方箋の備考欄に「0410対応」と記載し、当該患者の同意を得て、医療機関から患者が希望する薬局にファクシミリ等により処方箋情報

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/182451/korona_tel_online2.pdf種別：pdf サイズ：437.811KB

る場合はその委任状。 エ相続関係を明らかにする必要があるときは戸籍謄本、死亡証明書等の写しを添付し、図面備考欄にその旨を記載する。 4 オ当該申請に係る位置指定道路及び自動車転回広場の部分の土地の登記簿謄本。 カ実印を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/182701/210330toriatukai-syuusei.pdf種別：pdf サイズ：1016.702KB

た、第１０により対象区域内における二以上の敷地間での容積率の移動あるいは建ぺい率の移動を行った場合には、備考欄にその旨の表記をすること。 【運用指針】第４技術的基準 ３標示各建築物が認定を受けたものである旨を標示する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/182701/86ninteikijun-etc.pdf種別：pdf サイズ：147.834KB

容積率の特例（第1項） □ ※チェック欄には、今回の申請について特例対象としている条文に☑を記入してください。 ※備考欄には、区域内の全体にかかるものの場合は「全体」と記入し、区域内の一部にかかるものの場合は「各個別敷地の番号・記号等」

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告事項 □第回：工事について完了しました。 工事着手年月日：年月日 工事完了年月日：年月日 □その他報告事項 備考欄 特定行政庁記入欄 添付図書等 改修工事状況写真

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４雇用安定の措置とは、「高年齢者等の雇用の安定等に関する法律」第８条及び同第９条の規定に基づく措置とし、 備考欄にはその内容を記載すること。 2/4 加入率保険等の種類備考雇用契約雇用管理者の選任就業規則被保険者数 （被共

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４雇用安定の措置とは、「高年齢者等の雇用の安定等に関する法律」第８条及び同第９条の規定に基づく措置とし、 備考欄にはその内容を記載すること。 社会・労働保険等への加入状況 保険等の種類 被保険者数 加入率 （被共済者数） 労災保険 ％

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事業費 円 円 円 円 (１)機械及びその 付帯施設等導入費 (２)システム等費 導入費 (３)その他 計 ※：備考欄には、事業実施主体ごと、事業区分ごとに、仕入れに係る消費税等相当額について、これを減額した場合には「除税額○○○円うち県費○○○円」を、同税額がな

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項目が自らの住宅には該当しない場合や、その他特殊な事情があるなどの場合は、回答欄を空欄として、 各項目の「備考欄」(灰色セル)にその内容を入力してください。 （２）本自主点検表の入力個所等について ・ 水色網掛け部分 は、必須項目です。

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