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２．当座預金 ９．その他 口座名義人 １ 加入歴 保険者名 加入期間 添付の自己負担額証明書整理番号 備考欄 1 2 3 ２ 〒９９９－９９９９ ○○県○○市△△町1-1 年月日 ○○市長国保太郎殿 ①上記対象者について、高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）の支

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当・非該当） ⑦サービスの種類 ⑧常勤の介護職員その他 の従業員の人数・氏名 ・生年月日 ※欄が足りない場合は、 備考欄に記載すること 氏名 生年月日 大・昭年月日 ⑨備考 ・⑥欄は、貴事業所（施設）の該当内容に○印を付けること。 ・⑧欄は、該当事業所で従事する常

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/51146/2.xlsx種別：エクセル サイズ：61.759KB

した年月日を記載すること。 なお、決算時に当該建物が未完成であり、事業が継続中の場合は記載を要さず、その旨備考欄へ記載すること。 ・「補助単価（千円）」欄には、地域密着型特別養護老人ホーム及び軽費老人ホーム（ケアハウス、29名以下）は

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/51146/3.pdf種別：pdf サイズ：1140.053KB

民間が事業を行っている場合は、 当該受託額等を「民」に計上するとともに、「うち受託事業等」に再掲すること。 （注３）備考欄には、複数年度にまたがり支出を要する事業の各年度の基金所用見込額を記載すること。 (2)事業の実施状況別紙「事後

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/51146/4.pdf種別：pdf サイズ：773.284KB

免除（該当・非該当）⑦サービスの種類 ⑧常勤の介護職員その他の従業員の人数・氏名・生年月日 ※欄が足りない場合は、 備考欄に記載すること氏名生年月日大・昭年月日・本届出は、事業所ごとに行うこと。 ・⑥欄は、貴事業所（施設）の該当内容に○印を付ける

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/51146/460.pdf種別：pdf サイズ：472KB

れば、リハビリテーションを行った実施日の算定は認められる。 なお、その場合は通所リハビリテーション計画の備考欄等に、当該理由等を記載する必要がある。 ※平成18年度改定関係Q＆A(Vol.3)（平成18年4月21日）問９を一部修正した問１６

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上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。 申請代表者氏名印電話番号口座名義人口座番号備考欄被保険者証記号被保険者証番号年月日から年月日までフリガナ支給申請書整理番号2.変更保険者番号続柄振込先

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処理を行っている市区町村ですか。 Ａ４－12原則、都道府県で届出をしていただくようお願いします。 その際、届出の備考欄に「当該事務は条例による事務処理特例制度を活用しており、○○市が処理している。 」 と記載していただくなど、実際に事務

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備事業） 基金の保有区分保管予定額備考 （円） 合計額 （注）１基金の保有区分は、保有形態別に記載すること。 ２備考欄は、基金の保有形態別に造成予定年月日、年利率等を記載すること。 （別紙２－２） 基金造成事業計画書（介護従事者確保事業） 基金の

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した年月日を記載すること。 なお、決算時に当該建物が未完成であり、事業が継続中の場合は記載を要さず、その旨備考欄へ記載すること。 ・「補助単価（千円）」欄には、地域密着型特別養護老人ホーム及び軽費老人ホーム（ケアハウス、29名以下）は

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/51146/519-3.pdf種別：pdf サイズ：825.975KB