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建築物を 調査した者 氏名・電話番号 （）級建築士（）登録第号 （）級建築士事務所（）登録第号 （電話）－－ 状況報告事項 備考欄 特定行政庁記入欄 添付図書等 １．確認済証（旧確認通知書）及び検査済証（交付されている場合） ２．既存建築物の確認図書（写しでも可）

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告事項 □第回：工事について完了しました。 工事着手年月日：年月日 工事完了年月日：年月日 □その他報告事項 備考欄 特定行政庁記入欄 添付図書等 改修工事状況写真

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容積率の特例（第1項） □ ※チェック欄には、今回の申請について特例対象としている条文に☑を記入してください。 ※備考欄には、区域内の全体にかかるものの場合は「全体」と記入し、区域内の一部にかかるものの場合は「各個別敷地の番号・記号等」

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級建築士（）登録第号 （）級建築士事務所（）登録第号認定申請建築物耐震関係規定適合証明書年月日第号状況報告事項備考欄特定行政庁記入欄年月日第号住所氏名電話番号

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済証 番号 年月日第号 検査済証 建築場所 建築物所有者 住所・氏名 電話番号 住所 状況報告事項 備考欄 特定行政庁記入欄 添付図書等 １．建築士免許証等の写し

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た後も法第２２条第２項の国土交通大臣が定める基準に適合している状態で維持されていることを証明します。 備考欄特定行政庁記入欄調査者住所氏名 （）級建築士（）登録第号 （）級建築士事務所（）登録第号認定申請建築物基準適合証明書年

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済証 番号 年月日第号 検査済証 建築場所 建築物所有者 住所・氏名 電話番号 住所 状況報告事項 備考欄 特定行政庁記入欄 添付図書等 １．法施行規則第５条第１項各号のいずれかに掲げる者であることを証する書類 ２．申請に係る建築物の

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て離脱の見込みがないことであり、「生命維持管理装置」とは、人工呼吸器、体外式補助人工心臓等が該当する。 ７各表備考欄（第八表を除く。 ）の「疾病の状態の程度に定める症状を呈していない者に対する治療を行う場合であって、当該治療が

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局において電話や情報通信機器による情報の提供及び指導（以下「服薬指導等」という。 ）を希望する場合は、処方箋の備考欄に「0410対応」と記載し、当該患者の同意を得て、医療機関から患者が希望する薬局にファクシミリ等により処方箋情報

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嵐山町 蓮田市 和光市 蕨市 グレーに色づけされた箇所は今回までに業務休止の届出があった薬局です。備考欄に業務休止日を記載しています。（HP掲載時は色付け解除。） 今回までに業務休止の届出があった薬局のうち、再開の届出があっ

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