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公務災害・国際緊急 援助活動特例災害関係 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 １号紙 遺族特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 遺族特別支給金 下記の遺族

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亡の事実を証明する書類又はその写し（未支給の補償が年金たる補償であるとき又は未支給の福祉事業が傷病特別給付金、年金たる障害特別給付金若しくは年金たる遺族特別給付金であるときは、基金が住民基本台帳法（昭和42年法

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/32_y26_a.pdf種別：pdf サイズ：159.651KB

の事実を証明する書類又はその写し（未支給 の補償が年金たる補償であるとき又は未支給の福祉事業が傷病特別給付金、年金たる障害特別給付金若しくは年金たる遺族特 別給付金であるときは、基金が住民基本台帳法（昭和42年法律

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により受給する地方公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第274号）附則第３条第１項の表の中欄に掲げる年金たる給付の名称を記入すること。 ６年月日の記載には元号を用いる。 年金の種類報告者の住所フリガナ氏名年金の年額年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/47_y39_a.pdf種別：pdf サイズ：102.288KB

により受給する地方公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第274号）附則第３条第１項の表の中欄に掲げる年金たる給付の名称を記入すること。 ６年月日の記載には元号を用いる。 障害の現状報告書（障害補償年金）認定番号報告者の住

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様式第49号地方公務員災害補償基金年月日支部長殿傷病特別支給金傷病特別給付金年月日生（ ２第級第号 ３円 20 100 80 100 ５円 ６公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日有無＊

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様式第49号 様式第49号!Print_Area 傷病特別支給金申請書 傷病特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 申請年月日 年 月 日 支部長殿 申請者の住所 下記の 傷病特別支給金 の支給を申請します。 傷病特別給付金 フリガナ 氏名 １ 所属

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の一部を改正する法律（昭和60年法律第34号）。 以下同じ。 ※２・・・同法の規定による改正前の国民年金法による年金たる給付に該当する障害年金（国民年金法の障害基礎年金は含まれない。 ）。 以下同じ。 ○傷病補償年金併給される年金旧国民年金法

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年年月所属団体名 ２ 療養を受けようとする指定医療機関等名称所在地名称所在地 (旧) 職名年月14３ 療養の給付請求書請求年月日令和４ 令和４ 下記の指定医療機関等における療養の給付を請求します。 上尾市 １被災職員に関する事項

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務大臣が定める最高限度額を記入すること。 以下「令」という。 ）附則第３条の２第１項の表の上欄に掲げる年金たる給付を受ける者であるときは、「□__________の被保険者で類、年額及び支給開始年月等を記載した書類を添付すること。 ただし、基金が情

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