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社会保険診療に係る収入金額の欄法第72条の23第２項に列挙されている社会保険関係法律の規定に基づく医療の給付について、支払を受ける次の金額を記載してください。 (１)国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195635/h30_iryo-hojin_bessi-no2-yosiki_kisai-no-tebiki.pdf種別：pdf サイズ：250.482KB

表5の3③欄へ転記 役員又は使用人のために支出する掛金等 掛金等の額 退職金共済制度に基づく掛金 確定給付企業年金に係る規約に基づく掛金又は保険料 企業型年金規約に基づく事業主掛金 個人型年金規約に基づく掛金 勤労者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195635/r2_denki-kyokyu-gyou_bekki-yosiki_no1~10.xls種別：エクセル サイズ：245KB

社会保険診療に係る収入金額の欄法第72条の23第３項に列挙されている社会保険関係法律の規定に基づく医療の給付について、支払を受ける次の金額を記載してください。 (１)国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195635/r3_iryo-hojin_bessi-no2_yosiki_kisai-no-tebiki_01.pdf種別：pdf サイズ：229.771KB

表5の3③欄へ転記 役員又は使用人のために支出する掛金等 掛金等の額 退職金共済制度に基づく掛金 確定給付企業年金に係る規約に基づく掛金又は保険料 企業型年金規約に基づく事業主掛金 個人型年金規約に基づく掛金 勤労者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195635/r5_denki-kyokyu-gyou_bekki-yosiki_no1~10_02.xlsx種別：エクセル サイズ：129.829KB

表5の3③欄へ転記 役員又は使用人のために支出する掛金等 掛金等の額 退職金共済制度に基づく掛金 確定給付企業年金に係る規約に基づく掛金又は保険料 企業型年金規約に基づく事業主掛金 個人型年金規約に基づく掛金 勤労者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195635/r6_denki-kyokyu-gyou_bekki-yosiki_no1~10.xlsx種別：エクセル サイズ：126.121KB

社会保険診療に係る収入金額の欄法第72条の23第３項に列挙されている社会保険関係法律の規定に基づく医療の給付について、支払を受ける次の金額を記載してください。 (１)国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195635/r6_iryo-hojin_bessi-no2_yosiki_kisai-no-tebiki.pdf種別：pdf サイズ：234.641KB

在費、居住費、その他日用品費を除く。 6 介護保険法の施設サービス収入公害診療報酬収入4 ◎ 社会保険診療の給付の対象となっている診療の自己負担分 13○ 14○ 15○公費負担にかかる請求事務を行うことに対して支払われる手数料です。 16○

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195635/r8_iryo-hojin_bessi-no2_yosiki_kisai-no-tebiki_bessi.pdf種別：pdf サイズ：226.075KB

退職金共済制度に基づく掛金１ 適格年金返還金額のうち厚生年金基金への事業主払込相当額 11 確定給付企業年金に係る規約に基づく掛金又は保険料 ２ 適格年金返還金額のうち確定給付企業年金基金への事業主払込相当額 12 企

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195637/r1_no6_yosiki_beppyo5-3.pdf種別：pdf サイズ：118.033KB

１ 円退職金共済制度に基づく掛金円適格年金返還金額のうち厚生年金基金への事業主払込相当額 ２ 確定給付企業年金に係る規約に基づく掛金又は保険料 １１ 適格年金返還金額のうち確定給付企業年金基金への事業主払込相当額

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195637/r4_no6_yosiki_beppyo5-3.pdf種別：pdf サイズ：405.538KB

取分△68,825 CR法定福利費78,446,771厚生年金基金加重分6,854,414厚生年金基金代行部分5,995,141 その他65,597,216 PL退職給付費用15,487,741適格退職年金掛金7,131,467退職給与引当金繰入8,356,274 CR退職給付費用30,451,714適格退職年金掛金14,021,760退職

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195637/saiteihyou-kisairei.pdf種別：pdf サイズ：170.681KB