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府県等ですでに申請され、今回転居等のため、新規に申請される場合は、初回診断時の所見も記入してください。 ※医療給付の対象疾患は、裏面のとおりです。 受給者番号審査入力 １第Ⅰ因子（フィブリノゲン）欠乏症 ２第Ⅱ因子（プロトロンビン）欠

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/05_99_ketsueki.pdf種別：pdf サイズ：141.414KB

請書 年月日 （宛先） 埼玉県知事 申請者 住所 〒 氏名 電話番号 受給者との続柄 埼玉県特定疾患等医療給付事業実施要綱第１２の規定により、次のとおり医療受給者証の再交付を 申請します。 特定疾患等の区分 （該当数字に○） １特定疾患 ２先天性血

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/24_sai_koufu.docx種別：ワード サイズ：22.272KB

証等再交付申請書年月日 （宛先） 埼玉県知事申請者住所 〒 氏名電話番号受給者との続柄埼玉県特定疾患等医療給付事業実施要綱第１２の規定により、次のとおり医療受給者証の再交付を申請します。 特定疾患等の区分 （該当数字に○） １特定疾

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/24_sai_koufu.pdf種別：pdf サイズ：109.022KB

様式第１号 指定疾患医療給付新規申請書（先天性血液凝固因子欠乏症等） 対象患者 フリガナ 氏名 姓 名 生年月日 住所 〒 埼玉県 電話番号 （） 加入医療 保険等 被保険者 氏名 患者との続柄 保険者名 加入医療保険の記号・番号 病名 （医師の診断病名を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/ketuekisinsei.docx種別：ワード サイズ：24.542KB

様式第１号指定疾患医療給付新規申請書（先天性血液凝固因子欠乏症等） 対象患者フリガナ氏名姓名生年月日住所 〒 埼玉県電話番号（） 加入医療保険等被保険者氏名患者との続柄保険者名加入医療保険の記号・番号病名 （医師の診断病名を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/ketuekisinsei.pdf種別：pdf サイズ：133.081KB

のとおり、変更しましたので届け出ます。 ＜氏名の変更＞ ＜住所の変更＞ 〒〒TEL（） ＜健康保険の変更＞ ＜備考＞ 特定疾患等医療給付申請書等記載事項変更届記受給者氏名フリガナ区分住所受給者番号受給者との続柄電話番号氏名特定疾患・先天性血液凝固

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Sheet1 Sheet1!Print_Area 様式第８号 特定疾患等医療給付申請書等記載事項変更届 年 月 日 （宛先）埼玉県知事 申請者 住所 〒 氏名 電話番号 （ ） 受給者との続柄 申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名 下記のとおり、変更しましたので届け出ま

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/r8tokuteihenkou1.xlsx種別：エクセル サイズ：19.725KB

様式第１－２号 特定疾患医療給付新規申請書 対象患者 公費負担者番号 ５ １ １ １ ６ ０ １ ０ 受給者番号（記入不要） フリガナ 氏名 （姓） （名） 住所 〒 連絡先 生年月日 患者が加入 する健康保険 フリガナ 患者と の続柄 被保険者氏名 保険者名 記号・番号 又

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/01_r4_tokuteisinseisyo.docx種別：ワード サイズ：24.333KB

様式第１－２号特定疾患医療給付新規申請書対象患者公費負担者番号５１１１６０１０受給者番号（記入不要） フリガナ氏名（姓）（名） 住所 〒 連絡先生年月日患者が加入する健康保険フリガナ患者との続柄被保険者氏名保険者名記号・番号又は被保険者番号

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/01_r4_tokuteisinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：153.683KB

県使用欄階層［］高額［有・無】呼吸器［有・無】様式第１－３号県単独指定難病の医療給付に係る支給認定申請書 □新規□更新 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に 同意し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyo.docx種別：ワード サイズ：32.937KB