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Sheet1 Sheet1!Print_Area 様式第８号 特定疾患等医療給付申請書等記載事項変更届 年 月 日 （宛先）埼玉県知事 申請者 住所 〒 氏名 電話番号 （ ） 受給者との続柄 申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名 下記のとおり、変更しましたので届け出ま

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合でも、全額公費で支給された場合は返却しません。 あらかじめ御了承ください。 ⑦保険者・市町村からの医療費(付加給付・高額療養費など)の通知 ⑥限度額適用・標準負担額減額認定証（コピー可）（有効期間が明記されかつ有効期間内のもの） ③医療

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埼玉県特定疾患等医療給付事業実施要綱第１目的この要綱は、いわゆる難病のうちから、第３で定める特定の疾患を特定疾患等と定めて、医療給付を行い、適正な医療の普及と患者家庭の医療費の負担軽減を図ることを目的とする。 第

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道府県等ですでに申請され、今回転居等のため、新規に申請される場合は、初回診断時の所見も記入してください。※医療給付の対象疾患は、裏面のとおりです。 １第Ⅰ因子（フィブリノゲン）欠乏症２第Ⅱ因子（プロトロンビン）欠乏症３第Ⅴ因子（不安

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/05_99_ketsueki.docx種別：ワード サイズ：21.817KB

府県等ですでに申請され、今回転居等のため、新規に申請される場合は、初回診断時の所見も記入してください。 ※医療給付の対象疾患は、裏面のとおりです。 受給者番号審査入力 １第Ⅰ因子（フィブリノゲン）欠乏症 ２第Ⅱ因子（プロトロンビン）欠

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有・無 限局性・びまん性硬度（）表面（）圧痛有・無リンパ腺腫脹有・無大きさ［超音波］右（××）㎝左（××）㎝容積（）mI 甲状腺機能検査 ＊医療給付を受けるには、３か月以内 の検査でTSH 100μU／ml以上である こと。 基準値 （必ず記入） 発病時(初診時) ３か月以内 年月 年月日 年月日

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通院（／ヶ月） 4.往診あり5.入通院なし6.その他（） 発症と経過 【必ず記入】 症状甲状腺腫有・無甲状腺機能検査 ＊医療給付を受けるには、３か月以内の検査でTSH 100μU／ml以上であること。 基準値 （必ず記入） 発病時(初診時)３か月以内年月年月日年月日 fT4 (ng/

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道府県等ですでに申請され、今回転居等のため、新規に申請される場合は、初回診断時の所見も記入してください。※医療給付の対象疾患は、裏面のとおりです。 １第Ⅰ因子（フィブリノゲン）欠乏症２第Ⅱ因子（プロトロンビン）欠乏症３第Ⅴ因子（不安

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/15_blood_koushin__sindansyo.docx種別：ワード サイズ：21.94KB

府県等ですでに申請され、今回転居等のため、新規に申請される場合は、初回診断時の所見も記入してください。 ※医療給付の対象疾患は、裏面のとおりです。 受給者番号審査入力 １第Ⅰ因子（フィブリノゲン）欠乏症 ２第Ⅱ因子（プロトロンビン）欠

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ービスを利用したいかについては、「ホームヘルプサービス（訪問系サービス）、ガイドヘルプサービス（移動支援）」「補装具の給付」をともに3割程度の人が挙げており、次いで「日常生活用具の給付」「住宅改造（トイレ・風呂・台所・玄関など）」がそれぞれ

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