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ロードできます。 必ず提出が必要な書類・・・①～⑤ ※①、②は県ホームページからダウンロードできます。 ①県単独指定難病の医療給付に係る支給認定申請書 ※申請書の下「特例事項」欄のうち、「人工呼吸器、体外式補助人工心臓を常時装着」に該当する場合は、【該

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansyorui2.pdf種別：pdf サイズ：988.392KB

0 県単独指定難病の医療給付に係る支給認定申請書 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8sinseisyokisairei2.pdf種別：pdf サイズ：376.589KB

のとおり、変更しましたので届け出ます。 ＜氏名の変更＞ ＜住所の変更＞ 〒〒TEL（） ＜健康保険の変更＞ ＜備考＞ 特定疾患等医療給付申請書等記載事項変更届記受給者氏名フリガナ区分住所受給者番号受給者との続柄電話番号氏名特定疾患・先天性血液凝固

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteihenkou1.pdf種別：pdf サイズ：79.301KB

Sheet1 Sheet1!Print_Area 様式第８号 特定疾患等医療給付申請書等記載事項変更届 年 月 日 （宛先）埼玉県知事 申請者 住所 〒 氏名 電話番号 （ ） 受給者との続柄 申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名 下記のとおり、変更しましたので届け出ま

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteihenkou1.xlsx種別：エクセル サイズ：19.725KB

療保険各法又は高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 ５７年法律第８０号）のいずれかによるはり等に関する療養の給付又は療養費の支給を受けている者並びに生活保護法によるはり等に関する医療扶助を受けている者は除くもの

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寡婦年金 □ ④特別児童扶養手当 □ ⑤特別障害者手当 □ ⑥障害児福祉手当（福祉手当） □ ⑦労災等による障害補償給付・障害給付 □ ⑧①～⑦のいずれにも該当せず、そのほかの収入もない ２提出する書類（①～⑦にチェックした方のみ） 受給額が確認できる書類を提出してく

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/syunyujyoukyousinnkokusyokentanr8.docx種別：ワード サイズ：38.26KB

障害年金 □③寡婦年金 □④特別児童扶養手当 □⑤特別障害者手当 □⑥障害児福祉手当（福祉手当） □⑦労災等による障害補償給付・障害給付 □⑧①〜⑦のいずれにも該当せず、そのほかの収入もない ２提出する書類（①～⑦にチェックした方のみ） 受給額が確認できる書類を提

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/syunyujyoukyousinnkokusyokentanr8.pdf種別：pdf サイズ：833.719KB

道府県等ですでに申請され、今回転居等のため、新規に申請される場合は、初回診断時の所見も記入してください。※医療給付の対象疾患は、裏面のとおりです。 １第Ⅰ因子（フィブリノゲン）欠乏症２第Ⅱ因子（プロトロンビン）欠乏症３第Ⅴ因子（不安

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/05_99_ketsueki.docx種別：ワード サイズ：21.817KB

府県等ですでに申請され、今回転居等のため、新規に申請される場合は、初回診断時の所見も記入してください。 ※医療給付の対象疾患は、裏面のとおりです。 受給者番号審査入力 １第Ⅰ因子（フィブリノゲン）欠乏症 ２第Ⅱ因子（プロトロンビン）欠

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/05_99_ketsueki.pdf種別：pdf サイズ：154.555KB

有・無 限局性・びまん性硬度（）表面（）圧痛有・無リンパ腺腫脹有・無大きさ［超音波］右（××）㎝左（××）㎝容積（）mI 甲状腺機能検査 ＊医療給付を受けるには、３か月以内 の検査でTSH 100μU／ml以上である こと。 基準値 （必ず記入） 発病時(初診時) ３か月以内 年月 年月日 年月日

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/07_62_hashimotobyou.docx種別：ワード サイズ：56.368KB