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様式第１－２号 特定疾患医療給付新規申請書 対象患者 公費負担者番号 ５ １ １ １ ６ ０ １ ０ 受給者番号（記入不要） フリガナ 氏名 （姓） （名） 住所 〒 連絡先 生年月日 患者が加入 する健康保険 フリガナ 患者と の続柄 被保険者氏名 保険者名 記号・番号 又

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様式第１－２号特定疾患医療給付新規申請書対象患者公費負担者番号５１１１６０１０受給者番号（記入不要） フリガナ氏名（姓）（名） 住所 〒 連絡先生年月日患者が加入する健康保険フリガナ患者との続柄被保険者氏名保険者名記号・番号又は被保険者番号

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/01_r4_tokuteisinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：153.683KB

県使用欄階層［］高額［有・無】呼吸器［有・無】様式第１－３号県単独指定難病の医療給付に係る支給認定申請書 □新規□更新 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に 同意し

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県単独指定難病の医療給付に係る支給認定申請書 □新規□更新 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が

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請書 年月日 （宛先） 埼玉県知事 申請者 住所 〒 氏名 電話番号 受給者との続柄 埼玉県特定疾患等医療給付事業実施要綱第１２の規定により、次のとおり医療受給者証の再交付を 申請します。 特定疾患等の区分 （該当数字に○） １特定疾患 ２先天性血

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証等再交付申請書年月日 （宛先） 埼玉県知事申請者住所 〒 氏名電話番号受給者との続柄埼玉県特定疾患等医療給付事業実施要綱第１２の規定により、次のとおり医療受給者証の再交付を申請します。 特定疾患等の区分 （該当数字に○） １特定疾

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様式第８号の２（表面） 県単独指定難病の医療給付に係る変更届出書 年月日 （宛先） 埼玉県知事 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 埼玉県特定疾患等医療給付事業実施要綱第１６の規定により、申請内容に係る事項を

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様式第８号の２（表面） 県単独指定難病の医療給付に係る変更届出書年月日 （宛先） 埼玉県知事 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 埼玉県特定疾患等医療給付事業実施要綱第１６の規定により、申請内容に係る事項を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/36_kentan_henko.pdf種別：pdf サイズ：74.055KB

0 埼玉県県単独指定難病 R８.7.１更新彩の国埼玉県 ※この制度は「埼玉県特定疾患等医療給付事業」に基づくものです。 県単独指定難病医療給付制度については、ホームページでも案内していますのでご覧ください。 【目次】 指定難病に係る医

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変更届出に必要な書類 ○必ず必要な書類・様式第８号の２（県単独指定難病の医療給付に係る変更届出書） ・県単独指定難病医療受給者証 ○変更事項ごとに必要な書類患者・保護者・送付先に関する事項 変更事項がわかる運転免許証や住民

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