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定申請に必要な書類一覧.......................................................１１ 支給認定申請書の記入例.................................................................１２ 証明書類の注意事項.......................................................................１４ 健康保険確認書類と課税（非課税）証明書のフローチャート...................１７ 収入状況申告書について.................................................................１８ 個人番号（マイナンバー）について......................................................１９ 助成開始時期の遡りについて--------------------------

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195058/tebiki080701syuusei.pdf種別：pdf サイズ：2950.776KB

行う時期によって必要年度、必要年が異なります。 証明書類の種類変更届出を行う時期市町村民税・県民税課税（非課税）証明書 ４月１日から６月３０日…前年度分に係る証明書類 ７月１日から３月３１日…届出を行う年度分に係る証明書類公

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8henkokisairei3.pdf種別：pdf サイズ：923.914KB

9日明・大・昭・平・令指定難病・小児慢性年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 自己負担上限月額が最高額（３０,０００円）になることを承諾し、 市町村民税（所得

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8sinseisyokisairei.pdf種別：pdf サイズ：775.207KB

は次頁「６（１）」を必ずご確認ください。 ※１本県転入申請時に転出元自治体に御提出された市町村民税・県民税課税（非課税）証明書の課税年度が変わられた場合も、自己負担上限月額が変わる場合がございます。 転出元自治体に御提出された

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8taken-3.pdf種別：pdf サイズ：2464.422KB

歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガナ ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nenmainanbatyousyo.docx種別：ワード サイズ：45.788KB

者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準世帯員一人目フ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nenmainanbatyousyo.pdf種別：pdf サイズ：370.779KB

明・大・昭・平・令 指定難病・小児慢性 年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 申請者氏名自己負担上限月額が最高額になることを承諾し、 市町村民税（所得

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nennsinnkisinnseisyo.docx種別：ワード サイズ：64.652KB

月日明・大・昭・平・令指定難病・小児慢性年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 自己負担上限月額が最高額になることを承諾し、 市町村民税（所得割）額等

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nennsinnkisinnseisyo.pdf種別：pdf サイズ：328.757KB

定申請に必要な書類一覧.......................................................１１ 支給認定申請書の記入例.................................................................１２ 証明書類の注意事項.......................................................................１４ 健康保険確認書類と課税（非課税）証明書のフローチャート...................１７ 収入状況申告書について.................................................................１８ 個人番号（マイナンバー）について......................................................１９ 助成開始時期の遡りについて--------------------------

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/tebiki080701syuusei.pdf種別：pdf サイズ：2950.776KB

は次頁「６（１）」を必ずご確認ください。 ※１本県転入申請時に転出元自治体に御提出された市町村民税・県民税課税（非課税）証明書の課税年度が変わられた場合も、自己負担上限月額が変わる場合がございます。 転出元自治体に御提出された

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