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る13桁の法人番号を記載してください。 ※納付後間もないなど、納税状況が本県のシステムで確認できないときは、納税証明書の提出を求めることがあります。 ※国税の納税証明書、市町村税の納税証明書は従来どおり提出してください。 ４３

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/192430/yousiki4.docx種別：ワード サイズ：28.154KB

が非課税の場合に提出する書類〉 ①患者本人及び②患者と同じ健康保険加入している方全員の市町村・県民税課税(非課税)証明書 ※義務教育終了前の児童で証明書記載の扶養人数に記載されている方の証明書は省略可。 ただし、一部の国民健

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/02_r6_hituyousyorui.pdf種別：pdf サイズ：73.66KB

年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 承諾する場合は、以下に御記名ください。 自己負担上限月額が最高額に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyo.docx種別：ワード サイズ：32.937KB

年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 承諾する場合は、以下に御記名ください。 自己負担上限月額が最高額に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：187.582KB

年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 承諾する場合は、以下に御記名ください。 自己負担上限月額が最高額に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/06_r4_kentankinyurei.pdf種別：pdf サイズ：317.593KB

険組合（土建国保、建設国保など） ①患者本人及び②患者と同じ健康保険に加入している方全員の市町村・県民税課税（非課税）証明書 ※義務教育修了前の児童で証明書記載の扶養人数に記載されている方の証明書は省略可能です。 ＜下記のア～ウ全

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentanhenkokisairei.pdf種別：pdf サイズ：1022.305KB

ドした場合は２部） ⑤世帯全員の記載がある住民票（申請日から1年以内に発行されたもの） ⑥市町村・県民税課税（非課税）証明書（原本）☞6頁～8頁・(市町村民税非課税の場合)患者の障害基礎年金その他年金、給付金等の振込通知書等のコピー ※必要

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentanhitsuyousyorui.pdf種別：pdf サイズ：602.219KB

対象の方全員が市町村民税が非課税の場合申請者（患者又は保護者）の収入（注）を次頁の表に適用 （注）市町村民税非課税証明書に記載されている「合計所得額と公的年金等収入額」及び遺族年金、障害年金などの年額を合計した額 ●その他人

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentantebiki3.pdf種別：pdf サイズ：2288.761KB

請書②医師の診断書③世帯調書 ④健康保険証の写し ⑤世帯全員の住民票の写し（続柄あり） ⑥世帯全員の課税または非課税証明書 ①～③は県指定の様式⑤⑥は市町村発行⑥課税証明書類は市町村によって名称が異なる場合ありホームページから資料や様

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kaneniryouhi.pdf種別：pdf サイズ：504.221KB

適用・標準負担減額認定証の写し （所得区分が「一般」にあたる者を除く） 申請される方と世帯全体の住民税課税・非課税証明書類（所得区分が「一般」にあたる者） 申請される方の住民票の写し医療記録票の写し申請される方の住民票の写し （所

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangan_chirashi.pdf種別：pdf サイズ：248.49KB