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者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略書類 □住民票□保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する支給認定基準世帯員一人目フリガナ氏名省略書類 □保

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyokenntann.pdf種別：pdf サイズ：185.612KB

者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略書類 □住民票 □保険情報がわかる書類 ※□課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する ※課税・非課税証明書の欄は、患者様が被用者保険（共済、協会、組合）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyotokuteisikkan-1.docx種別：ワード サイズ：25.848KB

が非課税の場合のみ）のマイナンバーを【個人番号記載票】により提出してください。 ●省略できるのは、住民票、課税・非課税証明書及び保険情報がわかる書類となります。 ※住民票の省略のみ希望される場合は、患者氏名のみの記載で構いませ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyotokuteisikkan-1.pdf種別：pdf サイズ：162.024KB

又は写し（初回のみ） （５）本人及び本人と同一世帯に属する全員の記載のある住民票 （６）（５）の世帯全員の住民税非課税証明書又は世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類 （７）振込先金融機関の口座がわかるもの（預金通帳の写し等） （

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/00_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：488.342KB

等を持っていない方については、保険者への照会を行います。 この場合、保険者照会に用いるため、申請者の課税・非課税証明書が必要になります。 〇マイナンバー情報連携による住民票の省略についてマイナンバーを用いた情報連携によ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangansasshi_080318.pdf種別：pdf サイズ：1562.935KB

診断書は不要） （４）「フォローアップの同意書」又は写し （５）世帯全員の記載のある住民票 （６）世帯全員の住民税非課税証明書又は世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類 （７）市町村民税額合算対象除外希望申請書（該当者のみ） （８）振込

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/r7kannzoutetyou.pdf種別：pdf サイズ：2133.242KB

添えて申し込みます。 添付書類 ア企画提案書 イ本事業に類する業務の受託実績（様式２） ウ会社概要等 エ納税証明書 オ欠格事項に該当しない旨の誓約書（様式３） 【担当者】 部署： 役職： 氏ふり名がな： 住所： 電話： ＦＡＸ： E-mail：

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193771/r8kikakuyoushiki1.doc種別：ワード サイズ：27.5KB

もの） オ法人税、法人県民税、法人事業税、地方法人特別税（県内に事業所がある場合）並びに消費税及び地方消費税の納税証明書カ欠格事項に該当しない旨の誓約書（様式３） また、受託者は県の要請があった場合、「２参加資格の要件」に係る資

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票（続柄明記のこと） ②加入医療保険が確認できるもの ③市町村民税の課税状況（扶養控除関係）を証明する書類 （例：課税証明書市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し源泉徴収票の写し） ※階層世帯市町村民税額 （所得割） 【記入上の注意】

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/00_youkou_20260301.pdf種別：pdf サイズ：3835.365KB

又は写し（初回のみ） （５）本人及び本人と同一世帯に属する全員の記載のある住民票 （６）（５）の世帯全員の住民税非課税証明書又は世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類 （７）振込先金融機関の口座がわかるもの（預金通帳の写し等） （

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：487.17KB