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年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 承諾する場合は、以下に御記名ください。 自己負担上限月額が最高額に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyo.docx種別：ワード サイズ：32.937KB

年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 承諾する場合は、以下に御記名ください。 自己負担上限月額が最高額に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：187.582KB

対象の方全員が市町村民税が非課税の場合申請者（患者又は保護者）の収入（注）を次頁の表に適用 （注）市町村民税非課税証明書に記載されている「合計所得額と公的年金等収入額」及び遺族年金、 障害年金などの年額を合計した額 ●その他人

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r80701_kenntanntebiki.pdf種別：pdf サイズ：6695.014KB

に加入している方全員（※1）の・加入している健康保険が確認できる書類のコピー等（別紙参照） ・市町村・県民税課税（非課税）証明書（※2） （※1）患者が18歳未満で保護者（申請者）が後期高齢者医療広域連合に加入している場合は、保護者（申請者）の書類

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentanhenkokisairei4.pdf種別：pdf サイズ：782.923KB

）を用いた情報照会により添付を省略することができます。 詳細は3頁をご確認ください。 ⑤市町村・県民税課税（非課税）証明書（原本） ・(市町村民税非課税の場合)患者の障害基礎年金その他年金、給付金等の振込通知書等のコピー ※必要な課税

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansyorui2.pdf種別：pdf サイズ：988.392KB

年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 承諾する場合は、以下に御記名ください。 自己負担上限月額が最高額に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8sinseisyokisairei2.pdf種別：pdf サイズ：376.589KB

者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略書類 □住民票 □保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガナ 氏名 省略書類 □保険情報

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyokenntann.docx種別：ワード サイズ：38.898KB

者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略書類 □住民票□保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する支給認定基準世帯員一人目フリガナ氏名省略書類 □保

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyokenntann.pdf種別：pdf サイズ：185.612KB

者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略書類 □住民票 □保険情報がわかる書類 ※□課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する ※課税・非課税証明書の欄は、患者様が被用者保険（共済、協会、組合）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyotokuteisikkan-1.docx種別：ワード サイズ：25.848KB

が非課税の場合のみ）のマイナンバーを【個人番号記載票】により提出してください。 ●省略できるのは、住民票、課税・非課税証明書及び保険情報がわかる書類となります。 ※住民票の省略のみ希望される場合は、患者氏名のみの記載で構いませ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyotokuteisikkan-1.pdf種別：pdf サイズ：162.024KB