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） 単位：円 区分 総事業費 寄付金その他の収入額 差引事業費 対象経費の 支出予定額 基準額 選定額 県費補助 所要額 備考 （Ａ） （Ｂ） （Ｃ） （Ｄ） （Ｅ） （Ｆ） （G） （H） 円 医療機関における新型コロナウイルス感染症の外国人患者受入れのための設備整備事業 0 合

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/197484/05setsubi_keihisyoyougakusirabe.xlsx種別：エクセル サイズ：13.501KB

者名） 単位：円 区分 総事業費 寄付金その他の収入額 差引事業費 対象経費の 支出額 基準額 選定額 県費補助 所要額 交付決定額 受入額 差引過不足額 （Ａ） （Ｂ） （Ｃ） （Ｄ） （Ｅ） （Ｆ） （G） （H） （I） （J） 円 医療機関における新型コロナウイルス感染症の外国人患者受入

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/197484/09setsubi_keihisyoyougakuseisannsyo.xlsx種別：エクセル サイズ：13.657KB

業費 （Ａ） 寄附金その他 収入額 （Ｂ） 差引額 （Ｃ） 補助対象経費 実支出額 （Ｄ） 基準額 （Ｅ） 選定額 （Ｆ） 県費補助 所要額 （Ｇ） 交付決定額 備考 円 0 （注） １「総事業費（A）」欄には、当該事業に係る部分のみ記載すること。 ２「差引事業費（C）」欄には、「総事業費（A）」から「寄付金

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/197509/08keihisyouyougakuseisann2.xlsx種別：エクセル サイズ：13.488KB

、補助金等の手続き等に関する規則第４条の規定により関係書類を添えて申請します。 記 １交付申請額金〇○○○○円 ２県費補助金所要額調書別表１のとおり ３県費補助金所要額内訳書別表２のとおり （添付書類） １歳入歳出予算書抄本（又は

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/1gou_tousyo_ex.pdf種別：pdf サイズ：66.438KB

表１ 埼玉県軽費老人ホーム事務費補助金所要額調書 （施設名） 総事業費 事務費 事務費本人 減免予定額 県費補助 備考 支出予定額 基準額 徴収予定額 [(B)又は(C)] 基本額 所要額 (A) (B) (C) (D) -(D)=(E) (F) (G) （注）１（Ｅ）欄については、（Ｂ）欄の額又は（Ｃ）欄の何れ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/308489.xls種別：エクセル サイズ：82.5KB

規則第４条の規定により関係書類を添えて申請します。 記 １当初交付決定額金○○○○○円 ２変更交付申請額金○○○○○円 ２県費補助金所要額調書別表１のとおり ３県費補助金所要額内訳書別表２のとおり （添付書類） １歳入歳出予算書抄本（又は見込

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/4gou_henkou_ex.pdf種別：pdf サイズ：72.854KB

供に要する費用補助金所要額調書 （単位：円） （施設名） まがたま園 総事業費 サービスの提供に 減免予定額 県費補助 備考 要する費用 支出予定額 基準額 本人徴収予定額 [(B)又は(C)] 基本額 所要額 (A) (B) (C) (D) -(D)=(E) (F) (G) 96985000 55272000 69040680 8755000 46517000 （注）１（Ｅ）欄について

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別表１ （単位：円）（施設名） 総事業費サービスの提供にサービスの提供にサービスの提供に減免予定額県費補助県費補助備考要する費用要する費用要する費用支出予定額基準額本人徴収予定額[(B)又は(C)]基本額所要額 (A) (B) (C) (D) -(D)=(E) (F) (G)

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/ex-r6henkoushinsei-a.pdf種別：pdf サイズ：191.363KB

別表１ （単位：円）（施設名） 総事業費サービスの提供にサービスの提供にサービスの提供に減免予定額県費補助県費補助備考要する費用要する費用要する費用支出予定額基準額本人徴収予定額[(B)又は(C)]基本額所要額 (A) (B) (C) (D) -(D)=(E) (F) (G)

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/ex-r6henkoushinsei-care.pdf種別：pdf サイズ：189.083KB

サービスの提供に要する費用補助金に係る事業実績額に変更があったので、関係書類を添えて報告します。 記 １県費補助金事業実績額（変更前）１２,３４５,６７８円 ２県費補助金事業実績額（変更後）１１,２３４,５６７円 ３県費補助金精算書別表１のとおり ４

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