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様式19 令和年月日 埼玉県知事様 埼玉県〇〇市〇〇町〇丁目〇番地〇号 医療法人〇〇会 理事長〇〇〇〇 下記のとおり登記事項変更の登記を完了したので、医療法施行令第５条の１２の規定により届出します。 記 １変更事項 ２登記年月日 添附書類登記事項証明書 eq \

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月日 平成○○年○○月○○日 設立登記年月日 平成○○年○○月○○日 法人の種類 持分の定めのある社団 事務所の所在地 埼玉県○○市○○△丁目△番△号 目的 診療所を経営し、科学的でかつ適正な医療を普及すること 設立代表者 ○○○○ 理事及び監事 役職 氏名 続柄 備考 追加 理事長 ○○○○ ○○

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人社団○○会定款 第１章名称及び事務所 第１条本社団は、医療法人社団○○会と称する。 第２条本社団は、事務所を埼玉県○○市○○町〇丁目〇番〇号に置く。 第２章目的及び事業 第３条本社団は、病院（診療所、介護老人保健施設、介護医療院）を経営し、科学的でか

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団○○会寄附行為 第１章名称及び事務所 第１条本財団は、医療法人財団○○会と称する。 第２条本財団は、事務所を埼玉県○○市○○町〇丁目〇番〇号に置く。 第２章目的及び事業 第３条本財団は、病院（診療所、介護老人保健施設、介護医療院）を経営し、科学的でか

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医療法人○○会定款新旧条文対照表（作成例） 新条文 旧条文 第〇条（本文省略） （１）○○病院 〇〇県〇〇市○○町○丁目○番〇号 （２）〇〇クリニック 〇〇県△△市△△町△丁目△番△号 第〇条（本文省略） （１）○○病院 〇〇県〇〇市○○町○丁目○番〇号 （注）１変更に関係する条文は全文書くこと。ただし、その条文のうち変更のな

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様式20 令和年月日 埼玉県知事様 埼玉県〇〇市〇〇町〇丁目〇番地〇号 医療法人〇〇会 理事長〇〇〇〇 医療法施行令第５条の１３に基づき届出します。 記 変更年月日 役職名 就任者名 辞任者名 定款（寄附行為）上の理事定数名～名変更後理事数名 添附書類 １①役員改選を

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社会保険診療報酬 ○月分、△月分 国民健康保険診療報酬 Ｂ固定資産 １有形固定資産 土地 所在地 面積 ○○県○○市○○町○○番地 ××× ㎡ 建物 延面積 建物附属設備 品名 規格数量 医療用器械備品 その他の器械備品 ２無形固定資産 ソフトウェア ３その他の資産 そ

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険診療報酬 ○月分、△月分 500000 国民健康保険診療報酬 1000000 Ｂ固定資産 １有形固定資産 土地 所在地 面積 ○○県○○市○○町○○番地 ××× ㎡ ○○○○ 建物 延面積 建物附属設備 品名 規格数量 ○〇〇 医療用器械備品 エックス線装置 電気メス 2100000 その他の器械備品 パソコン エアコン 300000 ２

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）月午前時から午後時まで 氏名（宿直）火・木午前時から午後時まで 協力病院 介護老人 保健施設 の場合 病院県市町番地号

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開設しようとする診療所の概要 名称 ○○クリニック 所在地 埼玉県○○市△丁目△番△号 電話 ０００-０００-００００ 所管保健所名 ○○保健所 診療科名 内科、小児科 病床数等 無床 管理者 氏名 ○○○○ 医籍 第○○○○○○号（昭和○○年○○月○○日登録） 職員 職種 従業員数 職種 従業員数 医師 常勤１人 診療放

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