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別紙２ １店舗管理者等に係る事項 店舗管理者 氏名： 住所： 資格：薬剤師・登録販売者 その他従事者（医薬品医療機器等法第26条第３項の３関係） 氏名： 住所： 資格：薬剤師・登録販売者 ２店舗において販売、又は授与する医薬品の区分（該当する区分

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。 記 １配置しようとする区域（郡市の区域） ２区域管理者の氏名、種別及び住所 ３区域管理者以外の薬剤師又は登録販売者であって薬事に関する実務に従事する者の氏名及び種別 ４法人にあっては、配置販売業者の業務を行う役員の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/40292/y-yousiki36.docx種別：ワード サイズ：14.819KB

営業所の構造設備の概要 ３医薬品営業所管理者の氏名、種別及び住所 ４医薬品営業所管理者以外の薬剤師又は登録販売者であって薬事に関する実務に従事する者の氏名及び種別 ５法人にあっては、卸売販売業者の業務を行う役員

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/40292/y-yousiki37.docx種別：ワード サイズ：14.875KB

所在地、 配置販売業の区域 又は営業所の所在地 １．実務期間：年月～年月（年月間） ２．実務内容（期間内に薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた実務に該当する□にレを記入） 主に動物用又は人用医薬品の販売等の直接の実務 動物用

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店舗、卸売販売業の名称 店舗、卸売販売業の所在地 １．業務期間：年月～年月（年月間） ２．業務内容（期間内に薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた業務に該当する□にレを記入） 主に動物用又は人用医薬品の販売等の直接の業務 動物

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登録販売者が動物用医薬品販売業（特例店舗販売業を除く）の管理者になる場合は以下の要件があります。 店舗販売業、配置販売業過去5年間のうち薬局、人用又は動物用医薬品店舗販売業（特例店舗は除く）若しくは配置販売業において、

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機器等販売業・貸与業営業所管理者 店舗管理者（薬剤師） 管理医療機器等販売業・貸与業営業所管理者 店舗管理者（登録販売者） 再生医療等製品販売業の営業所管理者 卸売販売業営業所管理者（薬剤師） 卸売販売業営業所管理者（登録販売者） 管

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様式第四十九号（第百十五条の十関係） 動物用医薬品登録販売者名簿登録事項変更届出書 年月日 埼玉県知事あて 住所 氏名 動物用医薬品登録販売者名簿登録事項の変更を下記により届け出ます。 記 １登録販売者の氏名 ２登録番号及び

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書 年月日 埼玉県知事あて 住所 氏名 動物用医薬品販売従事登録の消除を下記により申請します。 記 １登録販売者の氏名 ２登録番号及び登録年月日 ３消除年月日 ４消除の理由 ５参考事項

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事あて 住所 氏名 動物用医薬品販売従事登録証の書換え交付を受けたいので、下記により申請します。 記 １登録販売者の氏名 ２登録番号及び登録年月日 ３書換え事項 ４参考事項 （備考） 記の３には、登録証の記載事項のうち変更のあった

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