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店舗、卸売販売業の名称 店舗、卸売販売業の所在地 １．業務期間：年月～年月（年月間） ２．業務内容（期間内に薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた業務に該当する□にレを記入） 主に動物用又は人用医薬品の販売等の直接の業務 動物

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登録販売者が動物用医薬品販売業（特例店舗販売業を除く）の管理者になる場合は以下の要件があります。 店舗販売業、配置販売業 過去5年間のうち薬局、人用又は動物用医薬品店舗販売業（特例店舗は除く）若しくは配置販売業において、

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機器等販売業・貸与業営業所管理者 店舗管理者（薬剤師） 管理医療機器等販売業・貸与業営業所管理者 店舗管理者（登録販売者） 再生医療等製品販売業の営業所管理者 卸売販売業営業所管理者（薬剤師） 卸売販売業営業所管理者（登録販売者） 管

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/37824/koyousyousyo.docx種別：ワード サイズ：17.603KB

被使用者 住所 氏名 種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等 登録年月日等 年月日 勤務 内容 ☐管理者等 （業態：） ☐管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 所在地 業態 許可番号 勤務日 勤務時間 時間（週あたり） 勤務 形態 ☐常勤・☐非常勤・☐派遣 使用関係証明

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/37959/01shiyokannkei.docx種別：ワード サイズ：20.134KB

様式を使用する場合、「勤務施設」の「業態」、「許可番号」は空欄として差し支えありません。 被使用者住所氏名種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等登録年月日等年月日勤務内容 ☐管理者等（業態：） ☐管理者以外の従事者勤務施設等名称所在地業

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/37959/01shiyokannkei.pdf種別：pdf サイズ：85.843KB

被使用者 住所 氏名 種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等 登録年月日等 年月日 勤務 内容 ☐管理者等 （業態：） ☐管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 所在地 業態 許可番号 勤務日 勤務時間 時間（週あたり） 勤務 形態 ☐常勤・☐非常勤・☐派遣 使用関係証明

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/38066/01shiyokannkei.docx種別：ワード サイズ：20.134KB

様式を使用する場合、「勤務施設」の「業態」、「許可番号」は空欄として差し支えありません。 被使用者住所氏名種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等登録年月日等年月日勤務内容 ☐管理者等（業態：） ☐管理者以外の従事者勤務施設等名称所在地業

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/38066/01shiyokannkei.pdf種別：pdf サイズ：85.843KB

被使用者 住所 氏名 種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等 登録年月日等 年月日 勤務 内容 ☐管理者等 （業態：） ☐管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 所在地 業態 許可番号 勤務日 勤務時間 時間（週あたり） 勤務 形態 ☐常勤・☐非常勤・☐派遣 使用関係証明

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/38071/01shiyokannkei.docx種別：ワード サイズ：20.134KB

様式を使用する場合、「勤務施設」の「業態」、「許可番号」は空欄として差し支えありません。 被使用者住所氏名種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等登録年月日等年月日勤務内容 ☐管理者等（業態：） ☐管理者以外の従事者勤務施設等名称所在地業

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/38071/01shiyokannkei.pdf種別：pdf サイズ：85.843KB

在地欄に営業区域を記載し、名称欄の記載を要しないこと。 ７管理者の変更の場合は、変更後の管理者が薬剤師又は登録販売者であるときはその者の薬剤師名簿登録番号及び登録年月日又は販売従事登録番号及び登録年月日を、責任

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