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いて、変更内容欄に記載すること。 ６店舗販売業及び配置販売業において、薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者に変更があつた場合のうち、新たに当該店舗又は区域において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登

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被使用者 住所 埼玉県○○市△△３丁目２番地１ 氏名 埼玉コバトン 種別 ☑薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等 第１２３４５６号 登録年月日等 〇〇年△△月××日 勤務 内容 ☑管理者等 （業態：薬局） ☐管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 ○○薬局 所在地 埼玉県□□市××１丁目２番地３

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被使用者 住所 氏名 種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等 登録年月日等 年月日 勤務 内容 ☐管理者等 （業態：） ☐管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 所在地 業態 許可番号 勤務日 勤務時間 時間（週あたり） 勤務 形態 ☐常勤・☐非常勤・☐派遣 使用関係証明

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様式を使用する場合、「勤務施設」の「業態」、「許可番号」は空欄として差し支えありません。 被使用者住所氏名種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等登録年月日等年月日勤務内容 ☐管理者等（業態：） ☐管理者以外の従事者勤務施設等名称所在地業

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薬剤師又は登録販売者の一覧表 薬局又は医薬品販売業者の所在地埼玉県□□市××１丁目２番地３ 薬局、店舗の名称等○○薬局 変更届に添付する場合は、変更後の一覧表を作成し、変更届の「変更内容」欄に、変更した全ての内容（勤務時間含む）を記載

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32283/03shikakushaichiran-kisairei.docx種別：ワード サイズ：32.197KB

、変更後の一覧表を作成し、変更届の「変更内容」欄に、変更した全ての内容（勤務時間含む）を記載してください。薬剤師又は登録販売者の一覧表 薬局又は医薬品販売業者の所在地 薬局、店舗の名称等 【管理者】 ふりがな 氏名 住所 週当たり勤務

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薬剤師又は登録販売者の一覧表薬局又は医薬品販売業者の所在地薬局、店舗の名称等 【管理者】 ふりがな氏名住所週当たり勤務時間数時間うち、調剤に従事する勤務時間時間要指導・一般用医薬品の販売に従事する勤務時間時間種別※1☐

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要な外観の写真 ・薬局製造販売医薬品又は一般用医薬品の陳列の状況を示す写真 ・現在勤務している薬剤師又は登録販売者の別及びその氏名 ・開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合にあっては、その開店時間及び特定販売を行

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32283/04tokuteihannbai-kisairei.docx種別：ワード サイズ：26.892KB

要な外観の写真 ・薬局製造販売医薬品又は一般用医薬品の陳列の状況を示す写真 ・現在勤務している薬剤師又は登録販売者の別及びその氏名 ・開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合にあっては、その開店時間及び特定販売を行

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32283/04tokuteihannbai.docx種別：ワード サイズ：26.688KB

）の主要な外観の写真・薬局製造販売医薬品又は一般用医薬品の陳列の状況を示す写真・現在勤務している薬剤師又は登録販売者の別及びその氏名・開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合にあっては、その開店時間及び特定販

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