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店舗 の所在地又は配置 販売業の区域 １．実務期間（年月間） 年月～年月（年月間） ２．実務内容（期間内に薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた実務に該当する□にレを記入） □主に一般用医薬品の販売等を補助する実務又はその内容を

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くは店舗の所在地又は配置販売業の区域 １．実務期間（年月間） 年月～年月（年月間） ２．実務内容（期間内に薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた実務に該当する□にレを記入） □主に一般用医薬品の販売等を補助する実務又はその内

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32275/besshi3.pdf種別：pdf サイズ：85.007KB

又は区域において業務に従事した期間（年月間）年月～年月業務期間（年月間）年月～年月 ２．業務内容（期間内に薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた業務に該当する□にレを記入） □主に一般用医薬品の販売等の直接の業務 □一般用医

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32275/besshi4.docx種別：ワード サイズ：29.271KB

薬局若しくは店舗の所在地又は配置販売業の区域 １．業務期間（年月間）年月～年月 ２．業務内容（期間内に薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた業務に該当する□にレを記入） □主に一般用医薬品の販売等の直接の業務 □一般用医薬

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32275/besshi4.pdf種別：pdf サイズ：95.129KB

店舗 の所在地又は配置 販売業の区域 １．実務期間（年月間） 年月～年月（年月間） ２．実務内容（期間内に薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた実務に該当する□にレを記入） □主に一般用医薬品の販売等を補助する実務又はその内容を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32275/besshi5.docx種別：ワード サイズ：24.869KB

くは店舗の所在地又は配置販売業の区域 １．実務期間（年月間） 年月～年月（年月間） ２．実務内容（期間内に薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた実務に該当する□にレを記入） □主に一般用医薬品の販売等を補助する実務又はその内

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薬剤師又は登録販売者の一覧表 薬局又は医薬品販売業者の所在地 薬局、店舗の名称等 【管理者】 ふりがな 氏名 住所 週当たり勤務時間数 時間 うち、調剤に従事する勤務時間 時間 要指導・一般用医薬品の販売に従事する勤務時間 時間 種別※1 ☐

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薬剤師又は登録販売者の一覧表薬局又は医薬品販売業者の所在地薬局、店舗の名称等 【管理者】 ふりがな氏名住所週当たり勤務時間数時間うち、調剤に従事する勤務時間時間要指導・一般用医薬品の販売に従事する勤務時間時間種別※1☐

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般用医薬品販売業者等の自主点検表 確認項目 １研修の受講対象者 一般用医薬品の販売に従事するすべての登録販売者を研修の受講対象としているか ２研修の時間数 毎年、少なくとも計１２時間以上、定期的かつ継続的に研修を受講

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研修受講対象者一覧 登録販売者氏名 受講年月日 受講した研修の 実施機関名 研修を確認した 年月日

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