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者の氏名） 住所被雇用者氏名記 １．業務（括弧内に○をすること。 ） ( )薬局の管理者 ( )店舗管理者（薬剤師） ( )店舗管理者（登録販売者） ( )管理者以外の薬剤師 ( )管理者以外の登録販売者 ( )卸売販売業の営業所管理者（薬剤師） ( )卸売販売業の営業所管理者（みなし合

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適合状況 【注】施設全体に関する記載については許可エリアと入居施設の営業時間が異なる場合に記載。 （１）薬剤師・登録販売者の常勤（体制省令第２条第１号・２号） 開店時間数（h） 営業時間数(h) 開店時間における医薬品販売時間数(h) 開店時

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適合状況 【注】施設全体に関する記載については許可エリアと入居施設の営業時間が異なる場合に記載。 （１）薬剤師・登録販売者の常勤（体制省令第２条第１号・２号） 開店時間数（h） 営業時間数(h) 開店時間における医薬品販売時間数(h) 開店時

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する事項 ④薬局（店舗）の主要な外観の写真 ⑤一般用医薬品の陳列の状況を示す写真 ⑥現在勤務している薬剤師又は登録販売者の別及びその氏名 ⑦開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合は、その開店時間及び特定販売を行う時間 ⑧特定

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状況 □調剤業務 (１) 調剤従事薬剤師、要指導医薬品販売従事薬剤師、第１類販売従事薬剤師、医薬品販売従事薬剤師・登録販売者の常勤（体制省令第１条第１号・３号・４号） □医薬品販売業〔卸売販売業を除く〕 □医療機器（販売業・賃貸業）〔□高度管理医療機

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状況 ☑調剤業務 (１) 調剤従事薬剤師、要指導医薬品販売従事薬剤師、第１類販売従事薬剤師、医薬品販売従事薬剤師・登録販売者の常勤（体制省令第１条第１号・３号・４号） ☑医薬品販売業〔卸売販売業を除く〕 ☑医療機器（販売業・賃貸業）〔☑高度管理医療機

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係にあることを証します。 年月日 住所 雇用者 氏名 住所 被雇用者 氏名 記 １業務 区域管理者（薬剤師・登録販売者） 勤務薬剤師 勤務登録販売者 一般従事者 ２雇用形態 常勤・非常勤・派遣 【記載上の注意】 １雇用主が法人の場合は、主たる事務所の所

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件として雇用関係にあることを証します。 年月日住所雇用者氏名住所被雇用者氏名記 １業務区域管理者（薬剤師・登録販売者） 勤務薬剤師勤務登録販売者一般従事者 ２雇用形態常勤・非常勤・派遣 【記載上の注意】 １雇用主が法人の場合は、主

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薬品を販売し、又は授与する薬局等において業務に従事した期間（年月間）年月～年月 ２．業務内容（期間内に薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた業務に該当する□にレを記入） □主に一般用医薬品の販売等の直接の業務 □一般用医

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薬局若しくは店舗の所在地又は配置販売業の区域 １．業務期間（年月間）年月～年月 ２．業務内容（期間内に薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた業務に該当する□にレを記入） □主に一般用医薬品の販売等の直接の業務 □一般用医薬

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