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被使用者 住所 氏名 種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等 登録年月日等 年月日 勤務 内容 ☐管理者等 （業態：） ☐管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 所在地 業態 許可番号 勤務日 勤務時間 時間（週あたり） 勤務 形態 ☐常勤・☐非常勤・☐派遣 使用関係証明

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32268/01shiyokannkei_1.docx種別：ワード サイズ：20.134KB

様式を使用する場合、「勤務施設」の「業態」、「許可番号」は空欄として差し支えありません。 被使用者住所氏名種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等登録年月日等年月日勤務内容 ☐管理者等（業態：） ☐管理者以外の従事者勤務施設等名称所在地業

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32268/01shiyokannkei_1.pdf種別：pdf サイズ：85.843KB

薬剤師又は登録販売者の一覧表 薬局又は医薬品販売業者の所在地埼玉県□□市××１丁目２番地３ 薬局、店舗の名称等○○薬局 変更届に添付する場合は、変更後の一覧表を作成し、変更届の「変更内容」欄に、変更した全ての内容（勤務時間含む）を記載

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32268/03shikakushaichiran-kisairei.docx種別：ワード サイズ：32.197KB

、変更後の一覧表を作成し、変更届の「変更内容」欄に、変更した全ての内容（勤務時間含む）を記載してください。薬剤師又は登録販売者の一覧表 薬局又は医薬品販売業者の所在地 薬局、店舗の名称等 【管理者】 ふりがな 氏名 住所 週当たり勤務

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32268/03shikakushaichiran2.docx種別：ワード サイズ：31.355KB

薬剤師又は登録販売者の一覧表薬局又は医薬品販売業者の所在地薬局、店舗の名称等 【管理者】 ふりがな氏名住所週当たり勤務時間数時間うち、調剤に従事する勤務時間時間要指導・一般用医薬品の販売に従事する勤務時間時間種別※1☐

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要な外観の写真 ・薬局製造販売医薬品又は一般用医薬品の陳列の状況を示す写真 ・現在勤務している薬剤師又は登録販売者の別及びその氏名 ・開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合にあっては、その開店時間及び特定販売を行

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32268/04tokuteihannbai-kisairei.docx種別：ワード サイズ：26.892KB

要な外観の写真 ・薬局製造販売医薬品又は一般用医薬品の陳列の状況を示す写真 ・現在勤務している薬剤師又は登録販売者の別及びその氏名 ・開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合にあっては、その開店時間及び特定販売を行

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32268/04tokuteihannbai.docx種別：ワード サイズ：26.688KB

）の主要な外観の写真・薬局製造販売医薬品又は一般用医薬品の陳列の状況を示す写真・現在勤務している薬剤師又は登録販売者の別及びその氏名・開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合にあっては、その開店時間及び特定販

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更後 氏名 住所 週当たり勤務時間数 時間〔□調剤のみ・□販売のみ〕 時間〔□調剤のみ・□販売のみ〕 資格者種別 □薬剤師・□登録販売者 □薬剤師・□登録販売者 薬剤師名簿（販売従事）登録番号 第号 第号 薬剤師名簿（販売従事）登録年月日 年月日 年月日 変更年月日 年月

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薬剤師又は登録販売者の一覧表注）申請書に添付する場合は表の「申請時・変更前」に記入し、変更届に添付する場合は「申請時・変更前」及び「変更後」に記入する。 薬剤師にあっては、原則、調剤及び販売を行う者として取り扱うが、調剤のみ又は販

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