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間に係る勤務状況 については、下記のとおりです。 なお、本証明に係る根拠については、求めがあれば提供します。 登録販売者氏名 薬局、店舗又は 配置販売業の名称 薬局、店舗の所在地 又は配置販売業の区域 従事期間 年月日～年月日 １か月単

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氏名） 住所 被雇用者 氏名 記 １．業務（括弧内に○をすること。） ( )薬局の管理者 ( )店舗管理者（薬剤師） ( )店舗管理者（登録販売者） ( )管理者以外の薬剤師 ( )管理者以外の登録販売者 ( )卸売販売業の営業所管理者（薬剤師） ( )卸売販売業の営業所管理者（みなし合格登

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32268/koyoshosho02.doc種別：ワード サイズ：34.5KB

者の氏名） 住所被雇用者氏名記 １．業務（括弧内に○をすること。 ） ( )薬局の管理者 ( )店舗管理者（薬剤師） ( )店舗管理者（登録販売者） ( )管理者以外の薬剤師 ( )管理者以外の登録販売者 ( )卸売販売業の営業所管理者（薬剤師） ( )卸売販売業の営業所管理者（みなし合

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32268/koyoshosho02.pdf種別：pdf サイズ：67.623KB

適合状況 【注】施設全体に関する記載については許可エリアと入居施設の営業時間が異なる場合に記載。 （１）薬剤師・登録販売者の常勤（体制省令第２条第１号・２号） 開店時間数（h） 営業時間数(h) 開店時間における医薬品販売時間数(h) 開店時

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32268/tenpo_taiseisyorei2.xls種別：エクセル サイズ：44.715KB

適合状況 【注】施設全体に関する記載については許可エリアと入居施設の営業時間が異なる場合に記載。 （１）薬剤師・登録販売者の常勤（体制省令第２条第１号・２号） 開店時間数（h） 営業時間数(h) 開店時間における医薬品販売時間数(h) 開店時

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32268/tenpo_taiseisyorei_kisairei2.xls種別：エクセル サイズ：57.715KB

する事項 ④薬局（店舗）の主要な外観の写真 ⑤一般用医薬品の陳列の状況を示す写真 ⑥現在勤務している薬剤師又は登録販売者の別及びその氏名 ⑦開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合は、その開店時間及び特定販売を行う時間 ⑧特定

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被使用者 住所 埼玉県○○市△△３丁目２番地１ 氏名 埼玉コバトン 種別 ☑薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等 第１２３４５６号 登録年月日等 〇〇年△△月××日 勤務 内容 ☑管理者等 （業態：薬局） ☐管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 ○○薬局 所在地 埼玉県□□市××１丁目２番地３

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被使用者 住所 氏名 種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等 登録年月日等 年月日 勤務 内容 ☐管理者等 （業態：） ☐管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 所在地 業態 許可番号 勤務日 勤務時間 時間（週あたり） 勤務 形態 ☐常勤・☐非常勤・☐派遣 使用関係証明

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様式を使用する場合、「勤務施設」の「業態」、「許可番号」は空欄として差し支えありません。 被使用者住所氏名種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等登録年月日等年月日勤務内容 ☐管理者等（業態：） ☐管理者以外の従事者勤務施設等名称所在地業

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氏名） 住所 被雇用者 氏名 記 １．業務（括弧内に○をすること。） ( )薬局の管理者 ( )店舗管理者（薬剤師） ( )店舗管理者（登録販売者） ( )管理者以外の薬剤師 ( )管理者以外の登録販売者 ( )卸売販売業の営業所管理者（薬剤師） ( )卸売販売業の営業所管理者（みなし合格登

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32271/koyoshosho02.doc種別：ワード サイズ：34.5KB