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付すること。 ５「８上記以外の診療費」の欄には、入院料に食事代を含まない場合の食事料及び「４診療費」に含まれない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。 ６「12送金希望口座

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すること。 ５「８上記以外の診療費」の欄には、入院料に食事代を含まない場合の食事料及び「４診療費」に含まれない療養に必要な治療 材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。 ６「12送金希望口座等」

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円×回円訪問日理学療法士、作業療法士等１２３４５６７ 円×回円加算８９10 11 12 13 14 円×回円 （時間）円15 16 17 18 19 20 21 管理療養費円＋円×日22 23 24 25 26 27 28 円管理療養費の加算円29 30 31 円提供した情報の概要円情報提供先の名称死亡年月日年月日

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明 （職員氏名） 傷病名 （訪問看護期間） 年 月 日から 日まで 傷病の 経過 訪問看護の回数 回 基本 療養費 （Ⅰ） （Ⅱ） 保健師、助産師、看護師 指示 期間 指示期間 円 × 准看護師 （特別指示期間） 専門の研修を受けた看護師 主治医への直近報告年月日 日 訪問日 理学療

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接骨院用２号紙の２（支部様式） [様式６号療養補償請求書]□初請求 □継続請求療養費の内訳 （年月分） 負傷名負傷の原因診療期間年月日から日年月日まで診療日 １２３４５６７８９10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 診療実日数日現在の状況年

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前に、被災職員が転医してしまいました。 診断書は、どちらの病院のものを添付するのですか。 .... 20 認定された後、療養補償請求をするときに、傷病名が変わっていたり、増えていることがわかりました。 このような場合は、 どうしたらよいので

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「不明」と記入すること傷病名は、診断書のとおり転記すること傷病の部位及びその程度については、傷病の部位ごとに療養見込期間（治ゆしている場合は、治ゆ日）を記入すること被災職員が認定請求書を所属長に提出する日を記入す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s01_y1_r704.pdf種別：pdf サイズ：461.915KB

地まで記入すること傷病名は、診断書のとおり転記すること傷病の部位及びその程度については、傷病の部位ごとに療養見込期間（治ゆしている場合は、治ゆ日）を記入すること被災職員が認定請求書を所属長に提出する日を記入する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s02_y2_r704.pdf種別：pdf サイズ：313.158KB

様式第６号 １号紙第回（年4月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の

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×回年月日まで ×回 ×回 ×回52 ×回 ×回 ×回年月日回回回回初診料3,640円再診料1,360円回最新時療養指導管理料920円単位 ×回単位 ×回単位 ×回 ×回回回回回回83 回5 回回回回回224 回年月日入院基本料・加算診断書料円 ×日間 ×

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