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接骨院用２号紙の２（支部様式） [様式６号療養補償請求書]□初請求 □継続請求療養費の内訳 （年月分） 負傷名負傷の原因診療期間年月日から日年月日まで診療日 １２３４５６７８９10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 診療実日数日現在の状況年

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前に、被災職員が転医してしまいました。 診断書は、どちらの病院のものを添付するのですか。 .... 20 認定された後、療養補償請求をするときに、傷病名が変わっていたり、増えていることがわかりました。 このような場合は、 どうしたらよいので

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「不明」と記入すること傷病名は、診断書のとおり転記すること傷病の部位及びその程度については、傷病の部位ごとに療養見込期間（治ゆしている場合は、治ゆ日）を記入すること被災職員が認定請求書を所属長に提出する日を記入す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s01_y1_r704.pdf種別：pdf サイズ：461.915KB

地まで記入すること傷病名は、診断書のとおり転記すること傷病の部位及びその程度については、傷病の部位ごとに療養見込期間（治ゆしている場合は、治ゆ日）を記入すること被災職員が認定請求書を所属長に提出する日を記入する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s02_y2_r704.pdf種別：pdf サイズ：313.158KB

様式第６号 １号紙第回（年4月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の

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×回年月日まで ×回 ×回 ×回52 ×回 ×回 ×回年月日回回回回初診料3,640円再診料1,360円回最新時療養指導管理料920円単位 ×回単位 ×回単位 ×回 ×回回回回回回83 回5 回回回回回224 回年月日入院基本料・加算診断書料円 ×日間 ×

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）合計点数点合計金額円上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、調剤に当たった薬剤師に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。 ） 年月日薬局の 2摘要 304 82 3,040 薬剤師の氏名所在地名称処方せん

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個人番号 １ 所属団体名埼玉県フリガナウラワタロウ令第１条職員令和４12 13 ２令和４12 14 請求日数のうち療養のため勤務することが現在の状態できなかったと認められる日数年月日年月日から年月日まで治ゆ死亡中止転医☑継続中

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・・回点 ×回 ×回 ×回 ×回 ×回 ×回回回回回初診料円回再診料１回円再診時療養指導管理料１回円 ×回 ×回40消炎鎮痛処置（器具等による）（１日につき） ×回 ×回回 70右足関節X-P（デジタル） 回電子画像管理加算（単純撮影） 回撮影回数２

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接骨院用２号紙の２（支部様式） [様式６号療養補償請求書]☑初請求 □継続請求療養費の内訳 （令和４年７月分） 負傷名左肩捻挫負傷の原因通勤時に転倒し、負傷したもの。 診療期間令和４年７月２日から 30日令和４年７月31日まで診療日 １②３４⑤

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