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×回年月日まで ×回 ×回 ×回52 ×回 ×回 ×回年月日回回回回初診料3,640円再診料1,360円回最新時療養指導管理料920円単位 ×回単位 ×回単位 ×回 ×回回回回回回83 回5 回回回回回224 回年月日入院基本料・加算診断書料円 ×日間 ×

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）合計点数点合計金額円上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、調剤に当たった薬剤師に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。 ） 年月日薬局の 2摘要 304 82 3,040 薬剤師の氏名所在地名称処方せん

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個人番号 １ 所属団体名埼玉県フリガナウラワタロウ令第１条職員令和４12 13 ２令和４12 14 請求日数のうち療養のため勤務することが現在の状態できなかったと認められる日数年月日年月日から年月日まで治ゆ死亡中止転医☑継続中

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s11_y7_1.pdf種別：pdf サイズ：224.938KB

・・回点 ×回 ×回 ×回 ×回 ×回 ×回回回回回初診料円回再診料１回円再診時療養指導管理料１回円 ×回 ×回40消炎鎮痛処置（器具等による）（１日につき） ×回 ×回回 70右足関節X-P（デジタル） 回電子画像管理加算（単純撮影） 回撮影回数２

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接骨院用２号紙の２（支部様式） [様式６号療養補償請求書]☑初請求 □継続請求療養費の内訳 （令和４年７月分） 負傷名左肩捻挫負傷の原因通勤時に転倒し、負傷したもの。 診療期間令和４年７月２日から 30日令和４年７月31日まで診療日 １②３４⑤

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額内訳表 ○○年○○月○○日氏名○○○○様事故日○○年○○月○○日区分既払額最終示談額備考 582,862 582,862保険会社から病院等へ支払済看護料療養補償その他の補償 0 0 0 0 0 0 0 その他0 逸失利益慰謝料慰謝料（後遺症） 小計その他治療入院雑費休業補償文書料

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するための体制整備等を支援するため、 ・施設等の開設時（改築による再開設時を含む。 ）や既存施設の増床・また、介護療養型医療施設等から介護医療院や介護老人保健施設等への転換（改修等を伴わずに転換する場合を含む。 ） ・さらに、訪問看

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療に専念でできる環境づくり」についてですが、患者の症状や家庭事情を踏まえた入院調整を行っております。 自宅療養者に対しては、１日２回の健康観察のほか、体調不良時には医師による診療が行われる体制としています。 また、宿泊

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指定自立支援医療機関は、当該月において自己負担を徴収しないものとする。 第８医療の種類と負担上限月額、食事療養費及び生活療養費 １自立支援医療の負担上限月額は、令第１条に規定される自立支援医療の種類（育成医療、更生医

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罹患後症状の報告は世界的にも増えているが，確定診断の有無，感染者の年齢・重症度，専門外来受診患者・自宅／宿泊施設療養患者・入院患者等の研究対象集団の設定の違いにより大きく，調査結果が異なる可能性があることに留意する必

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